STARR-OP - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Es erfolgt die digital-rektale Untersuchung zur Validierung des Befundes und eine vorsichtige digitale Analdilatation. In der rektal-digitalen Untersuchung lässt sich die Rektozele nach ventral austasten, die vaginale Hinterwand wölbt sich in der Austastung vor. Das Ausmaß der rektoanalen Intussuszeption wird mit dem Stieltupfer und/oder einer Allis-Klemme beurteilt. Anschließend erfolgt die vorsichtige digitale Dehnung des Analsphinkters bevor der Analdilatator eingesetzt wird. Anschließend wird das durchsichtige Proktoskop als analer Port und zum Schutz des Anoderms in den Analkanal eingeführt.
Bemerkung: Das durchsichtige Proktoskop (Analport) kann mit vier Stichen temporär an der perianalen Haut fixiert werden.

Nach Einbringen des 3/4-Anoskops erfolgt die Vorlage der semizirkulären Tabaksbeutelnaht (nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0/0 oder 2/0). Je nach Ausmaß des Prolaps können auch 2-3 semizirkuläre Tabaksbeutelnähte vorgelegt werden. Die semizirkuläre Naht wird mindestens 2 cm oberhalb der Hämorrhoidalzone von ca. 9 bis 3 Uhr SSL gesetzt, wobei im Gegensatz zur Staplerhämorrhoidektomie nicht nur Mukosa sondern Vollwand des Rektums gestochen wird. Anschließend erfolgt die erste digitale Kontrolle der Vaginalhinterwand.
Bemerkung: Alternativ kann die Rektumwand bei 2-3, 12 und 9 Uhr SSL mit je einer überwendlich gestochenen Naht, die geknotet wird, gefasst werden.

Um die Rektumhinterwand beim Absetzen der Klammernaht fernzuhalten, wird bei 6 Uhr SSL ein Kinderspatel eingebracht. Nun wird der maximal geöffnete Zirkularstapler eingeschoben, bis der Instrumentenkopf oberhalb der Tabaksbeutelnaht liegt. Die Fadenenden werden mit dem Fadenführer durch das Staplergehäuse gezogen.
Bemerkung: Bei der alternativen, in der Graphik dargestellten Methode, werden die vorgelegten Fäden durch die hierfür vorgesehenen Aussparungen gezogen, dabei werden die beiden Fäden der Fixierungsnaht bei 12 Uhr aufgeteilt: Ein Faden wird der Fixierungsnaht bei 10 Uhr, der zweite Faden der Fixierungsnaht bei 2 Uhr zugeschlagen. So stellt man sicher, dass der mittige Anteil der Rektumwand optimal in den Stapler eingezogen wird.

Die Fadenenden werden mit einer Klemme gefasst oder zusammengeknotet. Unter leichtem Zug an der Klemme bzw. den Fäden wird der Stapler schrittweise geschlossen und dabei in das Rektum vorgeschoben. Vor Absetzen der Klammernahtreihe wird die hintere Vaginalwand kontrolliert und dann erst der Stapler ausgelöst.
Bemerkung: Die Kontrolle der Vaginalhinterwand stellt zum einen sicher, dass sich der Rand des Staplergehäuses genau oberhalb des Levatormuskels befindet, zum anderen, dass keine Anteile der Scheidebhinterwand mitgefasst werden.
Durch das Auslösen des Staplers erfolgt eine Manschettenresektion der Rektumvorderwand unter Setzen einer semizirkulären Klammernaht.
Nun wird das Resektat aus dem Stapler entnommen, auf Vollständigkeit geprüft und ausgemessen. Die Resektate bestehen aus der vollschichtigen Rektumwand. Anschließend Inspektion der Klammernahtreihe.
Bemerkung: Meistens sind im Rektum nach der Resektion zwei „Schleimhautohren“ zu erkennen, die durch die Klammernahtreihe mit einer Schleimhautbrücke verbunden sind. Diese Schleimhautbrücke muss mit einer Schere durchtrennt werden.
Tipp: Falls Blutungen im Bereich der Klammernahtreihe auftreten, sollten diese z-förmig umstochen werden. Hierzu eignet sich ein resorbierbarer geflochtener Faden der Stärke 2/0.

Analoges Vorgehen im Bereich der Hinterwand. Wiederum zunächst Vorlegen der semizirkulären Tabaksbeutelnaht vom Bereich der Basis der „Schleimhautohren“ (als Ergebnis der anterioren Anastomose) bei 3-4 Uhr SSL nach 8-9 Uhr SSL.
Bemerkung: Alternativ zur Tabaksbeutelnaht Nahtfixierung des zu resezierenden Segmentes. Seitlich werden hierzu die überstehenden Klammernahtenden in die Naht mit aufgenommen. Eine dritte Naht wird bei 6 Uhr angelegt.

Zunächst wird der Kinderspatel bei 12 Uhr, jetzt zum Schutz der ventralen Klammernahtreihe, neu platziert. Nun wird der zweite Stapler eingeführt und, nachdem die Fadenenden wieder durch das Gehäuse gezogen sind, langsam unter Zug an diesen Fäden geschlossen und schließlich ausgelöst. Wie in Schritt 3 wird das Vollwandresektat aus dem Stapler entnommen. Auch in diesem Fall kann eine Schleimhautbrücke entstehen, die durchschnitten werden muss.
Bemerkung: Die Graphik illustriert die Fixierung der Rektumhinterwand mit drei Nähten bei 4 Uhr, 6 Uhr und 8 Uhr SSL als Alternative zur Tabaksbeutelnaht.

Zuletzt nochmals Überprüfen der gesamtem Klammernahtreihe, arterielle Blutungen werden ggf. umstochen. Einlage einer Analtamponade aus in Suprarenin (1:100000) und Xylocain getränkten Kompressen.
Tipp: Störende Schleimhautohren bei 3 und 9 Uhr SSL können durch je eine Naht versenkt werden.