STARR-OP

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Beckenboden

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    (1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

    Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen
    Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in
    der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).
    Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen
    die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
    Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

  • Rektum

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    Mastdarm (Rectum)
    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
    2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
    3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

    Gefäßversorgung
    Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

    • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
    • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
    • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

    Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
    Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

  • Afterkanal (Canalis analis)

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    (1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani
    Afterkanal (Canalis analis)
    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:
    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

  • Dammregion (Perineum)

    Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt
    kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
    ventral der Symphyse
    lateral vom Sitzbein
    dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus
    Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.
    Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).
    Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
    Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Überprüfung der Indikation und Dehnung des Analsphinkters

    Es erfolgt die digital-rektale Untersuchung zur Validierung des Befundes und eine vorsichtige digitale Analdilatation. In der rektal-digitalen Untersuchung lässt sich die Rektozele nach ventral austasten, die vaginale Hinterwand wölbt sich in der Austastung vor. Das Ausmaß der rektoanalen Intussuszeption wird mit dem Stieltupfer und/oder einer Allis-Klemme beurteilt. Anschließend erfolgt die vorsichtige digitale Dehnung des Analsphinkters bevor der Analdilatator eingesetzt wird. Anschließend wird das durchsichtige Proktoskop als analer Port und zum Schutz des Anoderms in den Analkanal eingeführt.
    Bemerkung: Das durchsichtige Proktoskop (Analport) kann mit vier Stichen temporär an der perianalen Haut fixiert werden.

  • Vordere Tabaksbeutelnaht

    Nach Einbringen des 3/4-Anoskops erfolgt die Vorlage der semizirkulären Tabaksbeutelnaht (nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0/0 oder 2/0). Je nach Ausmaß des Prolaps können auch 2-3 semizirkuläre Tabaksbeutelnähte vorgelegt werden. Die semizirkuläre Naht wird mindestens 2 cm oberhalb der Hämorrhoidalzone von ca. 9 bis 3 Uhr SSL gesetzt, wobei im Gegensatz zur Staplerhämorrhoidektomie nicht nur Mukosa sondern Vollwand des Rektums gestochen wird. Anschließend erfolgt die erste digitale Kontrolle der Vaginalhinterwand.
    Bemerkung: Alternativ kann die Rektumwand bei 2-3, 12 und 9 Uhr SSL mit je einer überwendlich gestochenen Naht, die geknotet wird, gefasst werden.

  • Einbringen des Staplers

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    Um die Rektumhinterwand beim Absetzen der Klammernaht fernzuhalten, wird bei 6 Uhr SSL ein Kinderspatel eingebracht. Nun wird der maximal geöffnete Zirkularstapler eingeschoben, bis der Instrumentenkopf oberhalb der Tabaksbeutelnaht liegt. Die Fadenenden werden mit dem Fadenführer durch das Staplergehäuse gezogen.
    Bemerkung: Bei der alternativen, in der Graphik dargestellten Methode, werden die vorgelegten Fäden durch die hierfür vorgesehenen Aussparungen gezogen, dabei werden die beiden Fäden der Fixierungsnaht bei 12 Uhr aufgeteilt: Ein Faden wird der Fixierungsnaht bei 10 Uhr, der zweite Faden der Fixierungsnaht bei 2 Uhr zugeschlagen. So stellt man sicher, dass der mittige Anteil der Rektumwand optimal in den Stapler eingezogen wird.

  • Vordere Resektion

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    Die Fadenenden werden mit einer Klemme gefasst oder zusammengeknotet. Unter leichtem Zug an der Klemme bzw. den Fäden wird der Stapler schrittweise geschlossen und dabei in das Rektum vorgeschoben. Vor Absetzen der Klammernahtreihe wird die hintere Vaginalwand kontrolliert und dann erst der Stapler ausgelöst.
    Bemerkung: Die Kontrolle der Vaginalhinterwand stellt zum einen sicher, dass sich der Rand des Staplergehäuses genau oberhalb des Levatormuskels befindet, zum anderen, dass keine Anteile der Scheidebhinterwand mitgefasst werden.
    Durch das Auslösen des Staplers erfolgt eine Manschettenresektion der Rektumvorderwand unter Setzen einer semizirkulären Klammernaht.
    Nun wird das Resektat aus dem Stapler entnommen, auf Vollständigkeit geprüft und ausgemessen. Die Resektate bestehen aus der vollschichtigen Rektumwand. Anschließend Inspektion der Klammernahtreihe.
    Bemerkung: Meistens sind im Rektum nach der Resektion zwei „Schleimhautohren“ zu erkennen, die durch die Klammernahtreihe mit einer Schleimhautbrücke verbunden sind. Diese Schleimhautbrücke muss mit einer Schere durchtrennt werden.
    Tipp: Falls Blutungen im Bereich der Klammernahtreihe auftreten, sollten diese z-förmig umstochen werden. Hierzu eignet sich ein resorbierbarer geflochtener Faden der Stärke 2/0.

  • Hintere Tabaksbeutelnaht

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    Analoges Vorgehen im Bereich der Hinterwand. Wiederum zunächst Vorlegen der semizirkulären Tabaksbeutelnaht vom Bereich der Basis der „Schleimhautohren“ (als Ergebnis der anterioren Anastomose) bei 3-4 Uhr SSL nach 8-9 Uhr SSL.
    Bemerkung: Alternativ zur Tabaksbeutelnaht Nahtfixierung des zu resezierenden Segmentes. Seitlich werden hierzu die überstehenden Klammernahtenden in die Naht mit aufgenommen. Eine dritte Naht wird bei 6 Uhr angelegt.

  • Hintere Resektion

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    Zunächst wird der Kinderspatel bei 12 Uhr, jetzt zum Schutz der ventralen Klammernahtreihe, neu platziert. Nun wird der zweite Stapler eingeführt und, nachdem die Fadenenden wieder durch das Gehäuse gezogen sind, langsam unter Zug an diesen Fäden geschlossen und schließlich ausgelöst. Wie in Schritt 3 wird das Vollwandresektat aus dem Stapler entnommen. Auch in diesem Fall kann eine Schleimhautbrücke entstehen, die durchschnitten werden muss.
    Bemerkung: Die Graphik illustriert die Fixierung der Rektumhinterwand mit drei Nähten bei 4 Uhr, 6 Uhr und 8 Uhr SSL als Alternative zur Tabaksbeutelnaht.

  • Überprüfung der Klammernahtreihen; Beenden der Operation

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    Zuletzt nochmals Überprüfen der gesamtem Klammernahtreihe, arterielle Blutungen werden ggf. umstochen. Einlage einer Analtamponade aus in Suprarenin (1:100000) und Xylocain getränkten Kompressen.
    Tipp: Störende Schleimhautohren bei 3 und 9 Uhr SSL können durch je eine Naht versenkt werden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • Städtisches Klinikum München Schwabing

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