Nach neueren Erkenntnissen ist der Sinus pilonidalis eine erworbene Erkrankung, eine früher diskutierte kongenitale Ursache erscheint heute unwahrscheinlich.
Folgende Faktoren werden als prädisponierend in der Entstehung angenommen: Männliches Geschlecht, Übergewicht, starke Behaarung in der Rima ani, mangelnde Hygiene, sitzende Tätigkeiten, eine tiefe Glutealfurche, positive Familienanamnese.
Die Haare spielen in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung: So wies F. Stelzner bereits in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts nach, dass Haare, an kleinen Widerhaken fixiert, die Haut penetrieren. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür, dass Haare eine wesentliche Rolle spielen, ist die Tatsache, dass der Sinus pilonidalis in China unbekannt ist, da Chinesen in der Rima ani keine Haare aufweisen.
In ihrer letzten aktualisierten Form von 2014 empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie die Operation als Behandlungsmethode der Wahl.
Der Abszess wird zunächst breit abgedeckelt, um damit eine wirksame Drainage zu ermöglichen. Die definitive Versorgung des Sinus pilonidalis erfolgt dann zweiseitig elektiv nach einem der beiden folgenden Verfahren:
- Exzision mit sekundärer Wundheilung oder
- Exzision mit primärem Wundverschluss (nur im infektfreien Stadium!) → nach Exzision wird die Wunde primär mit Naht ggf. plastisch rekonstruktiv versorgt.
Die lokale oder systemische Gabe von Antibiotika ist abzulehnen, da sie keine definitive Abheilung des Sinus bewirken. Die Injektion von Phenollösung ist wegen der hohen Toxizität und einer möglichen Resorption des Phenols obsolet.
Es gibt keine Spontanheilung. Ein asymptomatischer Pilonidalsinus persistiert lebenslang, kann aber auch in die akute (abszedierende) Form oder in das chronische Stadium übergehen. Nach längerem Bestehen ist eine maligne Entartung möglich. Davis et al., Kulaylat et al. fanden bis zum Jahre 1966 mehr als 40 solcher Fälle; in 80% handelte es sich um ein Plattenepithelkarzinom.
Nach Exzision ist die sekundäre Wundheilung tendenziell nicht signifikant effektiver als der primäre Wundverschluss hinsichtlich des Rezidivs.
Alle Studien zeigen eine Tendenz zur niedrigen Rezidivrate nach sekundärer Wundheilung, jedoch wurde eine Signifikanz niemals erreicht.
Es besteht die landläufige Meinung, dass die offene Wundbehandlung zu einer geringeren Rezidivrate führt. Die Theorie hierzu besagt, dass sich eine stabile Narbe ausbildet und damit im haarlosen Narbengewebe kein Rezidiv entstehen kann. Diese Theorie kann durch die Literatur nicht belegt werden. Bereits Allen-Mersh zeigte in seinem Review von 1990, dass die offene Wundbehandlung mit einer Rezidivrate von durchschnittlich 13% einhergeht. Doll u. Mitarb. konnten kürzlich eine aktuarische Rezidivrate von 22% nach einer Nachuntersuchungszeit von knapp 15 Jahren nachweisen.
Die Exzision des Sinus pilonidalis sollte grundsätzlich vollständig erfolgen. Typischerweise wird die Exzision des Granulationspannus bis nahe an die Sakralfaszie durchgeführt. In der Literatur ergibt sich dabei jedoch kein sicherer Hinweis darauf, dass das Periost tangiert werden sollte. Im Gegensatz muss aber angenommen werden, dass eine Exzision des Periosts mit Denudierung des Sakrums die Schmerzen postoperativ verstärkt.
Um eine vollständige Exzision zu gewährleisten, empfiehlt sich die Markierung des fuchsbauartigen Entzündungsgewebes mit Methylenblau. So konnten Doll u. Mitarb. zeigen, dass die Anwendung von Methylenblau einen signifikanten Einfluss auf die Rezidivrate hat.
Ein primärer medianer Wundverschluss nach Exzision eines Sinus pilonidalis ist mit einer hohen postoperativen Morbidität und Rezidivrate verbunden.Die Häufigkeit der Wundheilungsstörungen erreicht im Falle eines primären medianen Wundverschlusses eine Rate von 30% und mehr.
Für die offene Wundbehandlung ist eine Heilungszeit von über 3 Monaten nicht ungewöhnlich.
Die offene Wundbehandlung stellt wegen der prolongierten postoperativen Behandlungsphase und der sozioökonomischen Belastung keine optimale Alternative dar. Operationsmethoden, die die Bildung einer medianen Wunde vermeiden und zur Abflachung der Glutealfurche führen, erscheinen sinnvoll und führen zu besseren Kurz- und Langzeitergebnissen.
Bereits 1973 berichtete Karydakis über die Ergebnisse einer neuen, von ihm entwickelten Operationsmethode zur Behandlung eines Sinus pilonidalis. Das Operationsprinzip basierte auf der vom Autor postulierten Pathogenese der Erkrankung.
Die Achse des ellipsoiden Hautschnittes sollte 2–3 cm lateral der Mittellinie auf der Seite liegen, auf der die Erkrankung vermehrt ausgeprägt ist. Die Fistelöffnungen in der Rima ani (Primärporus bzw. Primärpori) müssen exzidiert werden, die sekundären Fistelöffnungen können jedoch belassen werden, falls sie außerhalb des Exzisionsareals liegen. Um die sekundäre Fistelöffnung ist eine alleinige sparsame Exzision der Haut ausreichend. Nach Markierung der Inzisionslinie wird die Haut mit dem subkutanen Fettgewebe exzidiert. Die Dicke des Resektates sollte 1 cm nicht überschreiten, da der ausgebildete Defekt sonst zu groß und schwer zu schließen wäre. Auf der Gegenseite wird unter Mitnahme des subkutanen Fettgewebes ein Lappen mobilisiert, wobei die Breite des Lappens 2–3 cm und die Dicke 1 cm beträgt. Mit einer Reihe resorbierbarer Nähte der Stärke 2-0 wird der Lappen an seinem lateralen Rand gefasst und exakt auf die Mittellinie genäht. Die Sakralfaszie bzw. die Kapsel des Sinus pilonidalis bilden in der Mittellinie ein festes Nahtlager. Eine Saugdrainage wird platziert um die Hämatombildung zu verhindern. Es folgen eine subkutane Nahtreihe und die Hautnaht.
Die vom Karydakis berichtete Rezidivrate bei über 6000 operierten Patienten lag unter 1%, die postoperative Morbidität meist oberflächlicher Wundinfektionen lag unter 10%. Die guten Ergebnisse mit der Karydakis- Operation konnten später auch von anderen Autoren wiederholt werden.
Als potenzielle Kritikpunkte der Operation nach Karydakis sind die kosmetische Veränderung des Gesäßes und Auftreten von Parästhesien zu nennen. Durch den Eingriff wird die Rima ani weitgehend abgeflacht. Besonders bei Frauen muss diese Änderung noch vor der Operation mit der Patientin diskutiert werden.
Die Parästhesien im Bereich des Lappens treten häufig auf, teilweise halten sie länger als 1 Jahr an. Die Patienten belastet dies jedoch nicht.
Eine systemische präoperative Antibiotikaprophylaxe scheint den Wundheilungsverlauf nicht zu beeinflussen. Dies konnte in der prospektiven-randomisierten Studie von Sondenaa gezeigt werden. Auch andere Berichte bestätigten diese Beobachtung.
Noch unklar ist die Bedeutung der postoperativen antibiotischen Prophylaxe nach Durchführung eines Verfahrens mit asymmetrischem Wundverschluss (z. B. Karydakis- Operation) bzw. nach Lappenplastiken. Einige Autoren berichten über eine positive Auswirkung der postoperativen Antibiotikatherapie (Ciprofloxacin, Cefuroxim oder Metronidazol für 4–5 Tage) auf die Häufigkeit postoperativer Wundheilungsstörungen.
Der Vorteil der postoperativen Antibiotikatherapie in Bezug auf die Wundheilung ist jedoch wissenschaftlich nicht belegt.
Die Hautfäden sollten mindestens für 14 Tage in situ belassen werden.
Eine generelle Empfehlung zur Bettruhe unmittelbar nach der Operation ist nicht evidenzbasiert. Dennoch sollte dem Patienten geraten werden, in den ersten Tagen nach der Operation erleichterte Bettruhe einzuhalten und auch in den ersten Wochen nach der Entfernung des Nahtmaterials auf schwere körperliche Aktivitäten zu verzichten.
Die Enthaarung soll theoretisch die Rezidivrate senken. Dennoch ist seit Längerem bekannt, dass eine mechanische Haarentfernung mittels Klingenrasur keinen Vorteil bringt. So zeigten Stirnemann u. Blasimann bereits 1983, dass die Rezidivrate mittels mechanischer Rasur nicht gesenkt werden kann. Auch in einer Bundeswehr-Kohortenstudie aus dem Jahre 2009 zeigte sich der gleiche Effekt, wonach die mechanische Rasur die Rezidiventstehung sogar noch begünstigte (Petersen 2009). Die Haarentfernung ohne die Erzeugung von zusätzlichem Bruchhaar bleibt dennoch eine vielversprechende Behandlungsoption zur Rezidivvermeidung. Daher werden andere Haarentfernungsmethoden eine Effektivität beweisen müssen. Ganz im Vordergrund steht hierbei die Epilation mittels Laser. Zur vollständigen Entfernung der Haare in der Rima ani sind mindestens 5 Sitzungen erforderlich. Danach bleibt die Rima ani dauerhaft haarärmer.