Perioperatives Management - Transperineale Rektosigmoidresektion nach Altemeier

Die OP nach Altemeier ist ein perineales/transanales Verfahren zur Reparatur des Rektumprolapses.
Altemeier hat das von Mikulicz beschriebene Operationsverfahren bekannt gemacht.
Ziel der Behandlung ist außer einer Beseitigung des Mastdarmvorfalls die Verbesserung des Defäkations- und Kontinenzverhaltens und damit eine Steigerung der präoperativ stark eingeschränkten Lebensqualität.
Der Eingriff wird bevorzugt beim multimorbiden Hochrisikopatienten mit großem Prolaps, bei dem ein abdomineller Zugang zu riskant wäre, durchgeführt.
Allerdings scheint eine reine Stratifizierung nach Alter und Komorbidität für diese Operation nicht gerechtfertigt, da auch bei jüngeren Patienten sehr gute Ergebnisse erzielt werden können.
Die transanale Resektion des Rektosigmoids wird meist mit einer Beckenbodenplastik kombiniert.

• allgemeine Inoperabilität
• fehlender Leidensdruck

Anamnese
Besteht der Prolaps nur während der Defäkation und bei körperlicher Anstrengung oder dauerhaft?
Häufig werden peranale Blutabgänge, z.B. durch ein Ulcus recti simplex (benigne, häufig beim Rektumprolaps, immer anterior gelegen) angegeben.
Besteht Obstipation oder Diarrhoe, evtl. im Wechsel?
Weitere Beschwerden sind das Gefühl der unvollständigen Entleerung (= repetitiver Toilettenbesuch mit heftigen, frustranen Pressversuchen), Tenesmen und Schleimabgänge.
Fast immer besteht eine Stuhlinkontinenz mit sozialen Beeinträchtigungen: Z.B. Toilette muss immer in der Nähe sein, Fastenperiode vor Verlassen des Hauses.
Bei Frauen findet sich oft eine gleichzeitige Beckenbodensenkung mit Harninkontinenz.

Proktologische Basisuntersuchung mit Inspektion, Palpation und Proktorektoskopie

• Inspektion/Pressversuch: So beeindruckend ein fortgeschrittener Rekumprolaps sein mag: Er kann leicht übersehen werden, wenn er nur im Rahmen der Defäkation auftritt und der Patient während der Untersuchung aus Scham ein starkes Pressen vermeidet oder – was nicht selten vorkommt – Pressen mit Kneifen verwechselt. Häufig tritt der Prolaps erst nach mehreren Pressversuchen auf. Ggf. Untersuchung in Hockstellung oder auf dem Toilettenstuhl. Typisch für den kompletten Rektumprolaps sind zirkuläre Schleimhautfalten.

• Rektal-digitale Untersuchung: Aktives Anspannen bzw. Relaxation lässt eine grobe Einschätzung des Sphinkterapparates zu. Beim Pressen kann ggf. eine Intussuszeption oder Rektozele getastet werden. Induration von Schleimhautarealen: Könnte Hinweis auf ein Ulcus recti simplex sein.

• Proktoskopie: Intussuszeption ist häufig (nicht immer) an einer Vorwölbung der ventralen Rektumwand durch den Analkanal erkennbar, wenn das Proktoskop bis an das äußere Ende des Analkanals zurückgezogen und der Patient zum Pressen aufgefordert wird.

• Rektoskopie: Kann ein Ulcus recti simplex zeigen (immer anterior lokalisiert).
  Eine distale Proktitis beginnend am anorektalen Übergang und abrupt bei 10-12 cm ab ano endend wird häufig von einem Rektumprolaps begleitet.

Funktionsdiagnostik

Die Defäkographie kann einen Prolaps bestätigen, bei einer eindeutigen Diagnose kann auf die Durchführung verzichtet werden.

• Konventionelle Defäkografie
  Außer dem Rektumprolaps können Veränderungen wie Rektozele, Intussuszeption und Sigmoidozele durch die konventionelle Defäkografie beurteilt werden. Da bei der Defäkografie differentialdiagnostisch sowohl funktionelle als auch morphologische Veränderungen des Beckenbodens einschließlich des Rektosigmoids – bei oraler Kontrastmittelgabe auch Enterozelen – diagnostiziert werden, ist sie vor allem bei Beckenbodeninsuffizienz mit dem Leitsymptom „Entleerungsstörung“ eine Untersuchung mit hoher Aussagekraft.
  Wegen der multifaktoriellen Ätiologie der Beckenbodeninsuffizienz mit Beteiligung meist mehrerer Kompartimente und häufig kombinierten Störungen ist die dynamische Abbildung aller pelvinen Organe entscheidend.
  Veränderungen im mittleren „gynäkologischen“ Kompartiment und im vorderen, „urologischen“ Kompartiment des Beckenbodens können nicht abgebildet werden. Dies gelang in der Vergangenheit nur indirekt durch zusätzliche Kontrastierung der erreichbaren Organe mithilfe der Kolpozystorektografie, wobei hierbei die
  Strahlenbelastung und die psychische Belastungen durch die Untersuchung selbst nicht vernachlässigt werden dürfen.

• Dynamisches Beckenboden-MRT
  Die dynamische Beckenboden-MRT hat im Vergleich zur konventionellen Defäkografie die Möglichkeit, eine vollständige Darstellung des Beckenbodens und seiner Organe zu gewährleisten, da mit einem Untersuchungsgang das vordere, mittlere und hintere Kompartiment und zusätzlich Enterozelen ohne Strahlenbelastung dargestellt werden können. Die dynamische Beckenboden-MRT
  kann gleichzeitig die anatomische Lage aller pelvinen Organe während Atem-, Press- und Kneifphasen sowohl in Einzelbilddarstellungen als auch in Videosequenzen mit hoher Aussagekraft abbilden.
  Generell bietet das dynamische Beckenboden-MRT (als MR‑Defäkografie) bei den in der Regel weiblichen Patienten im Vergleich zur herkömmlichen Defäkografie den Vorteil der dynamischen Abbildung aller Kompartimente bzw. Organsysteme mit verbessertem Patientenkomfort.
  Hauptvorteile liegen in der fehlenden Strahlenbelastung. Sitzende und liegende Untersuchungsposition führen nicht zu differenten Ergebnissen. Generell ist jedoch die bildmorphologische Relevanz der dynamischen MRT– Untersuchung
  noch nicht restlos geklärt, da normale und pathologische Befunde sich überlappen.

• Bei V.a. einen Sphinkterdefekt ist die Endosonographie hilfreich.

• Zusätzliche Funktionsuntersuchungen wie die Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sind Ausnahmefällen vorbehalten.

Koloskopie
Präoperativer Standard zur Untersuchung der kolorektalen Topographie und zum Ausschluss weiterer Pathologika.

• Orthograde Darmlavage z.B. mit Polyethylenglykol

im OP-Saal:

• perioperative Antibiose als Single-Shot mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. 2 g Cefazolin) und 500 mg Metronidazol i.v.
• Blasendauerkatheter

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase)

Spezielle Risiken

• Anastomoseninsuffienz mit Anlage eines protektiven Ileostomas
• Abszessbildung
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Rezidivprolaps
• Persistierende Stuhlinkontinenz bzw. Restinkontinenz
• Analstriktur