Bei symptomatischen, bradykarden Herzrhythmusstörungen stellt die Herzschrittmacherimplantation die Therapie der Wahl dar und ist bei bestimmten Fällen der chronischen Herzinsuffizienz als kardiale Resynchronisationstherapie eine wichtige Therapieoption (10, 14).
Pro Jahr werden in Deutschland etwa 70.000 Neuimplantationen durchgeführt sowie rund 25.000 Revisionseingriffe oder Aggregatwechsel bei bereits implantierten Systemen vorgenommen (17).
Die überwiegende Zahl der Eingriffe erfolgt dabei in Lokalanästhesie und ggf. Analogsedierung. Aufgrund der geringen Komplikationsraten (1, 3, 6, 13, 15, 21) kann bei ausgewählten Patienten auch eine ambulante Herzschrittmacherimplantation durchgeführt werden (25).
Hämatombildungen im Bereich der Aggregattasche treten in 0,5-5 % der Patienten nach Implantation eines Herzschrittmachers auf und sind somit eine relativ häufige Komplikation (1, 26). Transfusionspflichtige, schwere Blutungen sind jedoch sehr selten, ihre Häufigkeit dürfte sich im Promillebereich befinden (26).
Die Mehrzahl der Patienten, bei denen die Indikation zur Herzschrittmachertherapie gestellt wird, weist eine strukturelle Herzerkrankung auf, die die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
und/oder Antikoagulantien erforderlich macht, wodurch das Blutungsrisiko beeinflusst wird. Für die Schrittmacherimplantation ist das Absetzen von Acetylsalicylsäure in der Regel nicht erforderlich, die Kombination aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel/Ticlopidin hingegen erhöht das Blutungsrisiko (26). Die orale Antikoagulation mit Marcumar® sollte einige Tage sistieren, die Herzschrittmacherimplantation kann durchgeführt werden, sobald der INRunter 1,5-2,0 liegt. Auf eine überlappende intravenöse Heparingabe sollte – sofern das individuelle Thromboembolierisiko des Patienten es zulässt – verzichtet werden (26), da diese unabhängig vom zeitlichen Beginn der Heparintherapie das postoperative Blutungsrisiko erhöht (18).
Infektionen der Schrittmachertasche sind zwar selten, stellen aber unter Umständen eine bedrohliche Komplikation der Herzschrittmacherimplantation da. Das Risiko von Tascheninfektionen liegt zwischen 0,2-5,1 % (1, 3, 4, 6, 8, 13, 15, 20, 21, 26). Taschenhämatome scheinen das Infektionsrisiko nicht zu begünstigen.
Patienten, bei denen infolge ihrer Herzerkrankung eine Endokarditisprophylaxe indiziert ist, sollten diese auch im Rahmen der Herzschrittmacherimplantation erhalten. Empfehlenswert ist sie auch für alle anderen Patienten, da einzelne Studien sowie eine Metaanalyse darauf hinweisen, dass durch eine perioperative Antibiose das Infektionsrisiko gesenkt werden kann (4, 8, 20). Das Vorhandensein eines Schrittmachersystems selbst stellt für folgende Eingriffe keine Indikation zur Endokarditisprophylaxe dar.
Mit einer Häufigkeit von 0,5-4,4 % stellen Sondendislokationen unter den spezifischen Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation ein nicht seltenes Problem dar (1, 3, 6, 13, 15, 21) und sind der häufigste Grund für frühe operative Reinterventionen. Vorhofsonden dislozieren häufiger als Ventrikelsonden. Die Verwendung von Nahtmanschetten, die möglichst nahe an der Eintrittsstelle der Sonde in das Gefäß platziert werden (siehe Filmbeispiel) sowie die Verwendung von Schraubelektroden reduzieren das Risiko einer Dislokation, letztere insbesondere dort, wo das Myokard nur eine geringe Trabekularisierung aufweist (Vorhof).
Eine weitere typische Komplikation der Schrittmacherimplantation stellt der Pneumothorax dar, der fast ausschließlich im Rahmen einer Punktion der V. subclavia auftritt. Die Häufigkeit liegt bei 0,5-2,0 % (1, 3, 6, 13, 15, 21). Wenn möglich sollte daher die Sondenplatzierung über eine Venotomie der V. cephalica erfolgen, ist die Subclaviapunktion unumgänglich, sollte eine eher laterale Punktion erfolgen, um das Risiko einer Pleuraverletzung zu minimieren.
Bei bis zu 15 % aller asymptomatischen Patienten nach Schrittmacherimplantation gelingt durch hochauflösende, computertomographische Untersuchungsmethoden der Nachweis einer Myokardperforation durch Schrittmacherelektroden. Überproportional häufig treten Perforationen bei der Verwendung von Schraubelektroden auf Vorhofebene, bei ventrikulären Defibrillatorsonden, bei passageren Sonden und einer Medikation mit Steroiden auf (11). Als protektiv erwies sich ein erhöhter rechtsventrikulärer systolischer Druck (16, 23). Die Häufigkeit kleinerer Läsionen mit früher Entwicklung von perikarditischen Symptomen liegt bei 5 % (23), die von Läsionen mit hämodynamisch relevantem Perikarderguss zwischen 0 und 1,2 % (6, 13, 15, 16, 21). Mit zunehmender Verwendung kleinkalibriger Elektroden häufen sich subakute Perforationen, die sich Monate nach der Implantation bemerkbar machen (12, 22).
Zwischen 6 und 25 % der Patienten entwickelten nach der Schrittmacherimplantation eine Thrombose der V. subclavia, wobei die Mehrzahl der Patienten asymptomatisch bleibt (2, 5, 9, 24).