Perioperatives Management - Herzschrittmacherimplantation: Zweikammersystem

Eine Schrittmachertherapie ist dann indiziert, wenn kardiale und zerebrale Symptome als Folge von Herzrhythmusstörungen durch Implantation eines geeigneten Systems beseitigt oder vermindert werden können.

Indikationen für eine permanente Schrittmacherstimulation sind:

Sinusknoten-Dysfunktion

• symptomatischer Patient mit sinuatrialen Blockierungen

AV-Block

• persistierender AV-Block III. Grades bei Hinterwandinfarkt (> 10 Tage nach Infarkt)
• persistierender AV-Block III. Grades bei Vorderwandinfarkt (bei Pumpfunktionsstörung zügige Implantation eines temporären Schrittmachers)
• symptomatischer Patient bei persistierendem AV-Block II. Grades

Schenkelblock

• alternierender Links- und/oder Rechtsschenkelblock
• symptomatischer Patient mit Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Hemiblock (LAH) und/oder linksposteriorem Hemiblock (LPH)

Bei den EKG-Indikationen führen der AV-Block II. oder III. Grades und das Bradykardie-Tachykardie-Syndrom mit Vorhofflimmern mit je einem Anteil von 36 %. Danach folgen das Sinusknotensyndrom (SSS) mit 26 % und mit ca. 1 % das Sinusknotensyndrom mit AV-Block.

Es stehen Einkammersysteme (VVI, AAI), Zweikammersysteme (DDD, VDD) und Aggregate mit Frequenzadaptation (RR) für körperlich aktive Patienten zur Verfügung.

Zweikammerschrittmacher sind durch zwei Elektroden in der Lage, Vorhof- und Kammerpotentiale zu registrieren und die Funktionsabläufe von Vorhof und Kammer aufeinander abzustimmen. Bei richtiger Indikationsstellung sind Zweikammersysteme hämodynamisch günstiger als Einkammerschrittmacher, sodass DDD- (bzw. DDDR-) Systeme zunehmend an Bedeutung gewinnen.

• Absolute Inoperabilität des Patienten

Aufgrund der Möglichkeit, den Eingriff auch in Lokalanästhesie durchzuführen, gibt es sonst keine weiteren Kontraindikationen.

Im Vordergrund steht die kardiologische Diagnostik, die zur Indikationsstellung führt.

Aus chirurgischer Sicht erforderlich: aktuelles Röntgenbild des Thorax, Laboruntersuchungen mit kl. BB und Gerinnungswerten, ggf. Zusatzuntersuchungen je nach Grunderkrankung. Bei Revisionseingriffen ist eine phlebologische Diagnostik sinnvoll.

Der PTT-Wert sollte nicht mehr als das 1,5fache der Norm und der Quickwert min. 50% (INR-Wert < 1,6) betragen. Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) wie z. B. ASS sollten 1 Woche präoperativ abgesetzt werden. Ausnahme:KHK-Patienten mit einem Stent oder nach ACVB, sofern die ASS-Dosis 100 mg/d nicht übersteigt. Sollte die ASS-Medikation nicht abgesetzt werden können, ist auf eine postoperative Low-Dose-Heparinisierung möglichst zu verzichten, da das postoperative Blutungs- und dadurch das sekundäre Infektrisiko durch die gleichzeitige Hemmung der zellulären und plasmatischen Gerinnung erhöht ist. Besondere Vorsicht ist auch bei derTAH-Kombinationstherapie z. B. nach Implantation eines Koronarstents geboten, hier sollte nach Möglichkeit bis zur alleinigen ASS-Medikation gewartet werden. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen

Außerdem:

• präoperativ 6-stündige Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (auch bei Implantation in Lokalanästhesie!)
• perioperative Antibiose als „single-shot“ 1 Stunde vor dem Eingriff (z. B. Cephalosporin-Präparat)

• Allergische Reaktionen bzw. Unverträglichkeitsreaktionen auf das Lokalanästhetikum
• Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und kardiopulmonaler Reanimation (CPR)
• Pneumothorax (bei Punktion der V. subclavia via Seldinger-Technik)
• Armplexusschäden
• Beschwerden Schultergelenk/Fremdkörpergefühl; längere Schonung führt zur Funktionseinschränkung des Armes
• Armvenenthrombose
• Thromboembolie
• Druckschäden durch Lagerung auf OP-Tisch
• Haut-, Weichteil- Nervenschäden
• Blutungen aus Gefäßen und bei Herzmuskelverletzung
• Infektionen infolge Bluttransfusion
• Wundinfektion
• Infektion der Aggregattasche, Endokarditis, Sepsis (vollständige Entfernung des Implantats)
• Elektrodendislokation, -bruch, Aggregatdislokation (Korrektur, Nachoperation)
• Narben/Keloid

Das Aufklärungsgespräch sollte auch zum Anlass genommen werden, mit dem Patienten die Implantationsseite zu besprechen, die weitestgehend vom Patientenwunsch, den Vorlieben des Operateurs und in Einzelfällen auch von vorangegangenen Therapien abhängig ist. Aus Sterilitätsgründen sollte nach zentralen Venenkathetern oder temporär angelegten Schrittmachern die kontralaterale Seite zur Implantation des permanenten Aggregats gewählt werden.

Ansonsten ist bei sportlich aktiven Rechtshändern, Sportschützen und Jägern die linksseitige Implantation empfehlenswert, bei leidenschaftlichen Autofahrern die rechte Seite (Verlauf des Sicherheitsgurts). Für den Operateur ist die rechtsseitige Implantation oft einfacher wegen des Venenverlaufs und des häufig kräftigeren Gefäßlumens.