Wechsel eines Abdominellen Vakuumsaugverbands beim offenen Abdomen

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  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

  • Aufbau der vorderen Bauchwand

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    Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

    Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
    3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis)
    2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

    • äußerer Muskel
      unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen, zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
    • mittlerer Muskel
      Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
    • innerster Muskel
      transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

    Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, 3. an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

    Langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae unterbrochen („Sixpack“).

    Dreieckiger rudimentärer Muskel kaudal und ventral von 4. zwischen Os pubis und Linea alba.

  • Faszien und Peritoneum

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    Muskel 4. und 5. sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln 1. – 3. gebildet wird. 4. ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche von 4. nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide gebildet von 1. und hälftig von 2., das Hinterblatt hälftig von 2. und 3..

    Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

    Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
    die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
    die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
    die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

  • Innervation und Blutversorgung

    Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

    Ihre oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca exerna.). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

  • Indikationen

    Indikation für die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes sind alle Zustände in denen:

    Das Abdomen nicht verschlossen werden kann, man das Abdomen nicht verschließen will, eine oder mehrere abdominelle Revisionen geplant sind und/oder man die Faszie schonen will; z.B. bei nicht vollständig oder nicht sicher saniertem Infektfokus oder aber auch bei Etappenlavagen.

    Beispielhafte viszeralchirurgische Krankheitsbilder sind u.v.a.:

    • Abdominelles Kompartmentsyndrom (im Rahmen einer Pankreatitis, aber auch eines Traumas),
    • Ileus
    • Peritonitis
  • Kontraindikationen

    Eine Applikation des schwarzen Schwammes (Polyurethan) auf Gefäße oder Darmanteile verbietet sich, da es zu Arrosionsblutungen bzw. Fisteln kommen kann. Bei bestehenden gastrointestinalen Fisteln sollte der angebrachte Sog nicht 75mmHg übersteigen, um zu verhindern, dass die Fistel „künstlich“ offen gehalten wird.

  • Präoperative Diagnostik

    Die präoperative Diagnostik richtet sich nach dem zugrunde liegenden Krankheitsbild und verlangt, bei geplanter Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes, keine Erweiterung.

  • Spezielle Vorbereitung

    Vor Anlage des abdominellen Vakuumverbandes muss sicher gestellt sein, dass eine Vakuumpumpe (an welcher man die Höhe des Soges einstellen kann (keine Redon-Flaschen!)), sowie entsprechende Schwämme und Anschlüsse (T.R.A.C.®- Pads) im Hause vorhanden sind. Die intraabdominelle Komponente kann zur Not mit Hilfe einer Saugertasche selbst hergestellt werden.

  • Aufklärung

    Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm kann es zu Arrosionen an Gefäßen oder im Gastrointestinaltrakt mit konsekutiven Fisteln kommen. Zudem kann die Haut bei direktem Schwammkontakt mazerieren. Die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes bedingt obligatorisch mindestens eine weitere OP (zum Verschluss).

  • Anästhesie

  • Lagerung

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    • Rückenlage
    • Arme können ausgelagert werden
  • OP-Setup

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    Operateur steht rechts, 1. Assistent gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts links vom Assistenten.

  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • spezielles abdominelles V.A.C.®-System mit Schwamm und Folie
    • Spülung
    • Grundsieb
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie: Abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit.

    Medizinische Nachbehandlung: Die postoperative Nachbehandlung entspricht dem zugrunde liegenden Krankheitsbild. Die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes bedingt obligatorisch mindestens eine weitere OP (zum Verschluss).

    Thromboseprophylaxe: Abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit.

    Mobilisation: Die Patienten können mit einem abdominellen Vakuumverband mobilisiert (auch Stehen und Gehen!!) und krankengymnastisch beübt werden. Dies ist einer der großen Vorteile zur bisherigen Behandlung mittels offenem Abdomen.

    Krankengymnastik/Kostaufbau/Stuhlregulierung/Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit.

  • Inspektion und Adhäsiolyse

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    Nach Entfernen des alten Vakuum-Verbandes, Desinfektion und sterilem Abdecken des OP-Gebiets, erfolgt die Inspektion des Abdomens und die Lösung von Verwachsungen zwischen den Darmschlingen.

  • Lavage

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    Ausgiebiges Spülen und Lavagieren des Abdomens.

    Tipp: Je nach Lokalbefund bzw. zugrunde liegender Erkrankung muss der Eingriff ggf. erweitert werden.

  • Einbringen der intraabdominellen Komponente

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    Anfeuchten der intraabdominellen Komponente (perforierte Folie mit integriertem Schwamm) des Vakuum-Systems und Einbringen in das Abdomen mittels feuchter Stieltupfer.

    Tipp: Hierbei ist darauf zu achten, dass die Folie so tief wie möglich in das Abdomen eingebracht wird und die Bauchdecke vom Darm abtrennt. Im Bereich der Leber und des Ligamentes bzw. eines Stomas muss die intraabdominelle Folie ggf. eingeschnitten werden, um diese gut und ohne Faltenbildung bis in die Tiefe ieinlegen zu können.

  • Einbringen der PU-Schwämme

    Einbringen der schwarzen Polyurethan-Schwämme auf Niveau der Bauchdecke.

    Wichtig: Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm auf Bauchdeckenniveau liegt, und somit weder unter der Faszie (Gefahr der Dünndarmverletzung bei Dislokation), noch über der Haut (Hautschädigung) zu liegen kommt. Insgesamt sollte der schwarze Schwamm kleiner als der Bauchdeckendefekt sein, um so eine zu starke Faszienretraktion zu verhindern. Die vorgefertigten „Sollbruchstellen“ erleichtern die korrekte Größenanpassung. Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm nicht über dem Abdomen zurechtgeschnitten wird, da sonst kleine Stücke nach intraabdominell gelangen können.

  • Aufkleben der Folie

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    Abkleben des Operationsfeldes mittels selbstklebender Folie und Einschneiden eines mindestens 2,5 cm großen Loches in die Folie direkt über dem schwarzen Schwamm.

    Wichtig: die Folie muss das gesamte Abdomen luftdicht abschließen und gewährleisten, dass der schwarze Schwamm direkt auf Hautniveau zu liegen kommt.

    Tipp: Um die faltenlose Anbringung zu erleichtern, kann die Folie in schmale Streifen geschnitten werden.

  • Anbringen des T.R.A.C.®-Systems

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    Anbringen des T.R.A.C.®-Systems auf das zuvor angebrachte Loch, Anschließen des T.R.A.C.®-Systems an den Kanister der V.A.C.® (Vacuum assisted closure)-Pumpe und Beginn der Therapie (kontinuierlich/ -125mmHg). Hierbei kann der Schwamm noch in die gewünschten Form gebracht werden.

  • Intraoperative Komplikationen

    • Darmverletzung
      Durch das Lösen von Verwachsungen zwischen den Darmschlingen.
    • Blutung
      Durch Verletzung von Gefäßen.
  • Postoperative Komplikationen

    • Arrosionen an Gefäßen
      Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm.
    • Arrosionen im Gastrointestinaltrakt
      Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm mit konsekutiven Fisteln.
    • Hautschädigung
      Durch überlappenden Schwamm auf der Haut.
  • Zusammenfassung der Literatur

    Bei der abdominellen Unterdrucktherapie handelt es sich um ein Verfahren zur Behandlung von Patienten mit einem offenen Abdomen (Laparostoma), bei denen ein Bauchdeckenverschluss nicht bzw. nicht mehr möglich bzw. sinnvoll ist. Klassische Indikationen sind die abdominelle Sepsis und das abdominelle Kompartmentsyndrom.

    Die Funktionsweise der abdominellen Unterdrucktherapie beruht auf den Prinzipien von Okklusion und Unterdrucktherapie. Okklusion bedeutet, die Abdominalhöhle wird mit einem speziellen Folienverband luft- und flüssigkeitsdicht versiegelt, was den Anschluss einer Pumpe erlaubt, welche durch kontinuierlichen oder intermittierenden Sog einen Unterdruck im Abdomen erzeugt. Der Unterdruck führt zur Entfernung von Exsudat und Debris aus der Peritonealhöhle (Drainageeffekt) und zu einem provisorischen, nahtfreien dynamischen Bauchdeckenverschluss. Die abdominelle Unterdrucktherapie wird in der Regel als „Vakuumtherapie“ bezeichnet, was physikalisch gesehen nicht korrekt ist, da lediglich Unterdruck und kein Vakuum erzeugt wird [1]. 

    Die Idee der Behandlung des offenen Abdomens mittels Unterdrucktherapie geht auf das Prinzip der Unterdrucktherapie bei oberflächlichen Wunden zurück, die mit großem Erfolg bei akuten und chronischen Wunden angewandt wird. Als kontraindiziert gilt die Unterdrucktherapie bei Patienten mit klinisch relevanten Gerinnungsstörungen, bei unbehandelter Osteomyelitis oder malignen Wunden und bei freiliegenden Organen und Blutgefäßen. Daher darf die Unterdrucktherapie in ihrer gewohnten Anwendungsform bei akuten und chronischen Wunden nicht im Abdomen verwendet werden, da durch den Unterdruck in Kombination mit Okklusivverbänden ein hohes Risiko für die Entstehung von Dünndarmfisteln besteht. Dementsprechend bedarf die Anwendung der Unterdrucktherapie im Abdomen spezieller Okklusivverbände mit geeigneten Folien, Schaumstoffen und Gazen [2, 3, 4].

    Das offene Abdomen wird traditionell mit einem schlechten Outcome und einer erheblichen Mortalität und Morbidität für die Patienten in Verbindung gebracht. Die lokale Unterdrucktherapie bietet signifikante Vorteile gegenüber traditionellen Verbänden und interventionellen Maßnahmen:

    1.  Die abdominelle Unterdrucktherapie reduziert das Risiko eines abdominellen Kompartmentsyndroms, weil der Verband die Bauchwand ohne traditionelle Naht stabilisiert [5].

    2. Die Unterdrucktherapie erhöht die Chancen für einen (späteren) Primärverschluss der Abdominalhöhle, womit aufwendige rekonstruktive Maßnahmen zum Bauchdeckenverschluss vermieden werden.

    3. Die Unterdrucktherapie erlaubt die Bauchlagerung zur Verbesserung der Atmung, weil das System die Bauchwand stabilisiert, was für eine Zwerchfell-unterstützte Atmung erforderlich ist. Dies wiederum ermöglicht eine frühzeitigere Extubation.

    4. Im Vergleich zur konventionellen Therapie des offenen Abdomens (z. B. Platzierung feuchter Bauchtücher oder wasserdichter Folie) reduziert die Unterdrucktherapie die Mortalität [6].

    5. Bei „fitten“ Patienten erlauben tragbare Unterdrucksysteme eine frühzeitige Mobilisation und Verlegung auf eine periphere Station.

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Willy C. Discussion of wound treatment using vacuum therapy. Unfallchirurg. 2009;112(3):353–4.

    2. Coccolini F, Biffl W, Catena F, Ceresoli M, Chiara O, Cimbanassi S, Fattori L, Leppaniemi A, Manfredi R, MontoriG, Pesenti G, Sugrue M, Ansaloni L. The open abdomen, indications, management and definitive closure. World JEmerg Surg. 2015;10:32.

    3. De Waele JJ, Kaplan M, Sugrue M, Sibaja P, Björck M. How to deal with an open abdomen? Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(4):372–8.

    4. Atema JJ, Gans SL, Boermeester MA. Systematic review and meta-analysis of the open abdomen and temporary abdominal closure techniques in nontrauma patients. World J Surg. 2015;39(4):912–25.

    5. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome. Ostomy Wound Manage 2004; 50(11a Suppl): 20S-25S

    6. Wild T, Stortecky S, Stremitzer S, et al. Abdominal dressing: a new standard in therapy of the open abdomen following secondary peritonitis? Zentralbl Chir 2006; 131(Suppl 1): S111-14

  • Reviews

    Chabot E, Nirula R. Open abdomen critical care management principles: resuscitation, fluid balance, nutrition, and ventilator management. Trauma Surg Acute Care Open. 2017 Sep 3;2(1

    Coccolini F, Montori G, Ceresoli M, Catena F, Moore EE, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A, Coimbra R, Rizoli S, Kluger Y, Abu-Zidan FM, Sartelli M, De Moya M, Velmahos G, Fraga GP, Pereira BM, Leppaniemi A, Boermeester MA, Kirkpatrick AW, Maier R, Bala M, Sakakushev B, Khokha V, Malbrain M, Agnoletti V, Martin-Loeches  I, Sugrue M, Di Saverio S, Griffiths E, Soreide K, Mazuski JE, May AK, Montravers P, Melotti RM, Pisano M, Salvetti F, Marchesi G, Valetti TM, Scalea T, Chiara O,  Kashuk JL, Ansaloni L. The role of open abdomen in non-trauma patient: WSES Consensus Paper. World J Emerg Surg. 2017 Aug 14; 12:39.

    Rogers WK, Garcia L. Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest. 2018 Jan;153(1):238-250.

    Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy - a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139-145.

    Cristaudo A, Jennings S, Gunnarsson R, DeCosta A. Complications and Mortality  Associated with Temporary Abdominal Closure Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am Surg. 2017 Feb 1;83(2):191-216

    Soop M, Carlson GL. Recent developments in the surgical management of complex intra-abdominal infection. Br J Surg. 2017 Jan;104(2):e65-e74

    Sugrue M. Abdominal compartment syndrome and the open abdomen: any unresolved issues? Curr Opin Crit Care. 2017 Feb;23(1):73-78

    Fernández LG. Management of the open abdomen: clinical recommendations for the trauma/acute care surgeon and general surgeon. Int Wound J. 2016 Sep;13 Suppl 3:25-34

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