Perioperativ - Anastomosentechnik, gastrointestinal, zirkuläre Klammernaht - Anastomosentechnik, gastrointestinal, zirkuläre Klammernaht

Die Anastomose ist definiert als die Schaffung einer Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder Bereichen eines Organs, mit dem Ziel der Visze­rosynthese, einer anatomisch-physio­logischen Rekonstruktion.

Für den Erfolg einer Operation ist  die korrekte Nahttechnik eine grundlegende Voraussetzung. 

Es gibt keinen verbindlichen Standard zur Erstellung einer gastrointestinalen Anastomose. Die Frage nach der richtigen Technik wird individuell beantwortet. 

Die Ansprüche an eine ideale Anastomose sind hingegen klar definiert:

• Einwandfreie Anastomosen-Technik 
• Gute arterielle und venöse Durchblutung 
• Spannungsfreiheit
• Sauberes Operationsgebiet

Jeder Kompromiss beim Fehlen einer die­ser Voraussetzungen bedeutet das Risiko einer Anastomosen-Insuffizienz mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen.

Die Verklebung der Serosaflächen einer Darmanastomose erfolgt durch Fibrinausschwitzung normalerweise in den ersten 4-6 Stunden und führt zu einem gas- und  flüssigkeitsdichten Verschluss. Die mechanische Festigkeit in dieser ersten Phase der Anastomosen-Heilung erfolgt vor allem durch das Nahtmaterial.

Der Dünndarm hat eine deutlich schnellere Reaktion auf eine Verletzung der Darmintegrität als der Dickdarm, was sich in einer rascheren Kollagenproduktion   zeigt und die höhere Rate an Frühinsuffizienzen in der kolorektalen Chirurgie miterklären kann.

Die Gefäßneubildung beginnt am 4. bis 5. postoperativen Tag und geht im Wesentlichen von der Submukosa, der gefäßtragenden Darmwandschicht aus. Sie trägt in dieser Phase der Wundheilung die Naht durch ihren Kollagenreichtum. Die Naht findet hier zu diesem Zeitpunkt ihren Halt.

Eine ausreichende Mobilisierung, um eine spannungsfreie Annäherung gut durchbluteter Darmenden zu erreichen, ist absolute Voraussetzung. Eine ausgedehnte Skelettierung muss vermieden werden.

Die Reihigkeit bei handgenähten Anastomosen beschreibt die Anzahl der Nahtreihen, die Schichtigkeit die durchdrungenen Wandschichten.

Klammernahtgeräte werden als Alternative zur Handnaht in nahezu allen Bereichen der gastrointestinalen Chirurgie verwendet.

Nach derzeitigem Wissensstand gibt es bei korrekter Anwendung keine ge­sicherten qualitativen Unterschiede zwischen handgenähten und maschi­nellen Anastomosen am unteren Gas­trointestinaltrakt.

Chirurgische Stapler sind mechanische Nahtapparate, die eine mehrreihige Allschichtennaht in standardisierter Form erzeugen. Hierzu werden U-förmige Klammern aus Titan in 2 oder 3 versetzten Nahtreihen ins Gewebe gedrückt und anschließend verschlossen, indem die Spitzen der Klammern B-förmig auf einer Andruckplatte umgebogen werden. Dieses mechanische Ergebnis soll bei guter Anastomosenfestigkeit eine optimale Durchblutung durch die offene B-Form der ausgelösten Klammern, die Gefäße bis zu einer Größe von 0,8 mm durchtreten lassen, gewährleisten. Bevor der Mechanismus ausgelöst wird, muss dem Gewebe durch Kompression eine Zeitspanne von mindestens 10-20 Sekunden gegeben werden, damit Gewebeflüssigkeit entweichen kann. Es existieren unterschiedliche Magazine für verschiedene Organregionen und Gewebedicken.

Es stehen grundsätzlich 3 Staplervarianten zur Verfügung:

• Linearer Stapler ohne Messer
• Linearer Cutter (Stapler mit Messer)
• Zirkulärer Stapler (rundes Klammernahtgerät mit Messer).

Es handelt sich fast ausschließlich um Einmalinstrumente.

Lineare Stapler

Lineare Stapler lassen sich vor allem für den partiellen oder totalen Verschluss von Hohlorganen verwenden. Je nach Einsatzzweck sind verschiedene Stapler mit Magazinlängen zwi­schen 30 und 90 mm auf dem Markt. Je nach Dicke des zu verschließenden Gewebes sind Geräte mit Klammern der Größe 3,5 und 4,8 mm erhältlich, zum Verschluss von Gefäßen sind auch Magazine mit Klammern von 2,45 mm verfügbar. 

Ziurkuläre Stapler

Zirkuläre Klammernahtgeräte ([„circular“] „end-to-end anastomotic [(C)EEA] stapler“) bestehen aus Schaft und Kopf mit abziehbarer Gegendruckplatte. EEA-Stapler werden im uGIT vor allem zur Rekonstruktion der Darmpassage nach Sigma- oder Rektumresektionen benutzt.

Abnehmbare Instrumentenköpfe mit Durchmessern von 21–33 mm erlauben die individuelle Anpassung an den intraoperativen Situs. Vor der Anwendung müssen beide Stümpfe mit einer Tabaksbeutel- oder Staplernaht verschlossen werden. Alternativ kann eine Takaksbeutelklemme  zu Hilfe genommen werden. Bei Seit-zu-End-Anastomosen kann auf eine der beiden Tabaksbeutelnähte verzichtet werden, wenn der Dorn des Aufnahmestückes des Staplers direkt die Darmwand perforiert. Bei Gewebekontakt erfolgt durch Auslö­sen des Staplers eine zirkuläre doppelreihige Klammernaht mit zentraler Ausschneidung des inver­tierten Gewebes. Nach Teilöffnung des Staplers kann dieser inklusive der Andruckplatte leicht zu­rückgezogen werden.

Die Überprüfung der Dichtigkeit der Anastomose sollte immer durchgeführt werden. Hierzu kann eine Luftinstillation („Fahrradschlauch-Test“) vorgenommen werden. Auch ist die Überprü­fung der Anastomosenringe auf Vollständigkeit unverzichtbar, um die Intaktheit der Anastomo­se zu kontrollieren. Die Ergebnisse beider Untersuchungen sollten zudem im Operationsbericht Be­rücksichtigung finden. Die Kombination aus distalem Absetzendes Darms mit einem linearen Stapler mit nachfolgender Rekonstruktion durch den EEA-Stapler nennt man auch „double-stapling“ Prozedur.

Abgesehen von der transanalen Anwendung muss der zirkuläre Stapler über eine zusätzliche Enterotomie oder ein bereits offenes Darmlumen einge­führt werden (z. B. Ösophagojejunostomie).