Anatomie - Lebertransplantation I - Leberlebendspende, LDLT - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

    • Hepar/Leber
    • Ligamentum falciforme
    • Ligamentum teres hepatis
    • Ligamentum venosum
    • Ligamentum coronarium
    • Appendix fibrosa
  • Hepar/Leber

    Die Leber besteht anatomisch aus einem größeren rechten und erheblich kleineren linken Lappen ( Lobus dexter und Lobus sinister) und zusätzlich aus zwei „akzessorischen“ Lappen, dem präportalen Lobus quadratus und dem postportalen Lobus caudatus.
    Neben dieser morphologischen Anatomie wird in der Chirurgie eine Unterteilung der Leber nach funktionellen Gesichtspunkten verwendet. Dabei wird die Leber in 8 Lebersegmente gegliedert. Dem linken Leberlappen werden die Segmente II bis IV zugeordnet, dem rechten Leberlappen die Segmente V bis VIII.
    Das Segment I* entspricht dem Lobus caudatus. Es ist funktionell autonom, da es eine unabhängige Gefäßversorgung besitzt. Nach dieser Aufteilung liegt die Grenze des rechten Leberlappens an der Fossa sagittalis dextra: der Cava- Gallenblasen- Linie.
    Die Lebersegmente [insgesamt 8] sind funktionelle Untereinheiten der Leber, die jeweils von einem Gallengangsast, einem Pfortaderast und einem Segmentast aus der Arteria hepatica propria versorgt werden: aufgrund dieser jeweils eigenen Versorgung können einzelne Lebersegmente chirurgisch entfernt werden, ohne dass die Funktion der benachbarten Segmente in Mitleidenschaft gezogen wird!

    77_LAV_00_Segmente

    Linker Leberlappen ( Lobus sinister )

    • Segment I: Lobus caudatus*
    • Segment II: kranialer Teil des Segmentum laterale
    • Segment III: kaudaler Teil des Segmentum laterale
    • Segment IV: Lobus quadratus
    • Segment IVa kranialer Teil
    • Segment IVb kaudaler Teil

    Rechter Leberlappen ( Lobus dexter )

    • Segment V: kaudaler Teil des Segmentum anterius
    • Segment VI: kaudaler Teil des Segmentum posterius
    • Segment VII: kranialer Teil des Segmentum posterius
    • Segment VIII: kranialer Teil des Segmentum anterius

    Ventral und rechts- lateral werden die dem Zwerchfell zugewandte konvexe Facies diaphragmatica und die teilweise konkav den Eingeweiden zugekehrte Facies visceralis durch die scharfrandige Margo inferior getrennt.
    An der Facies diaphragmatica grenzt das Lig. falciforme den rechten vom linken Leberlappen und die Ligamenta triangularia, unter Einschluss der Area nuda genannten bauchfellfreien Bereiche die Vorder- und Ober- von der Hinterfläche ab.
    Die Margo inferior ist knapp rechts von der Mittellinie durch eine Einkerbung (Incisura) und das Lig. teres hepatis gekennzeichnet. 4 – 5 cm rechts von der Mittellinie findet sich eine weitere, allerdings flachere Kerbe oder Grube, das Gallenblasenbett (Incisura vesicae biliaris).
    An der zum großen Teil retroperitoneal gelegenen Leberhinterfläche verläuft etwa in der Mitte die V. cava inferior in einer breiten Rinne (Sulcus V. cavae inferioris), zwei QF breit links davon die tief eingeschnittene Fissura Lig. venosi mit dem Lig.venosum (Rest der fetalen V. umbilicalis).
    An der Facies visceralis entsteht durch Hohlvenenrinne und Gallenblasenbett eine sagittal gestellte Furche und durch die Fissurae Lig. teretis et venosi ein sagittal laufender Einschnitt (Fissurae sagittales dextra et sinistra). Furchen und Einschnitte bilden mit der queren Leberpforte (Porta hepatis) die Figur eines H.
    Dieses H-förmige Feld grenzt den rechten vom linken Leberlappen ab und schließt den Lobus quadratus und Lobus caudatus ein.
    Der Lobus caudatus hat mit dem schmalen Processus caudatus eine zwischen Leberpforte und V. cava inferior gelegene oberflächlich sichtbare Parenchymbrücke zum rechten Leberlappen. Vorwiegend nach unten gerichtet ist der rundliche Processus papillaris des Lobus caudatus, der um so mehr prominent ist, je mehr das Lig. venosum einschneidet.
    Die Leber hat über peritoneale Bänder Verbindungen zu den Organen der Nachbarschaft, Magen, Duodenum, Zwerchfell und zur vorderen Bauchwand.
    Die Facies diaphragmatica der Leber ist durch eine großflächige Verwachsung mit dem Zwerchfell charakterisiert (Area nuda oder affixa), die durch das Lig. coronarium begrenzt wird.

  • Ligamentum falciforme

    Es verbindet eine Daumenbreite rechts paramedian die Zwerchfellhälfte der Leber mit der Zwerchfellunterseite und mit dem oberen Teil der vorderen Bauchwand bis zum Nabel. An seinem unteren Rand ist es – ventral des Pylorus – durch das Lig. teres hepatis verstärkt und zugleich mit der Unterseite der Leber verbunden.

    Das Lig. falciforme unterteilt die Leber an der Facies diaphragmatica in einen größeren rechten und kleineren linken Leberlappen. Dorsalwärts – an der Impressio cardiaca der Leber – teilt sich das Lig. falciforme in das links- und rechtsseitige Lig. triangulare.

  • Ligamentum teres hepatis

    Das Lig. teres stellt einen Rest der V. umbilicalis dar. Es steigt vom Nabel auf und läuft am Rand des Lig. falciforme zum Leberunterrand und von hier an der Unterseite zwischen Lobus quadratus und Lobus sinister zum linken Teil der Leberpforte. Hier mündet es in den linken Ast der Pfortader und befindet sich damit gegenüber der Anheftungsstelle des Lig. venosum. Im Bereich des Lig. teres verlaufen die kleinen Vv. paraumbilicales. Gelegentlich wird eine nicht vollständig obliterierte V. umbilicalis beschrieben, die im Rahmen einer portalen Hypertension auch als porto-kavale Anastomose wirksam werden kann. In sehr seltenen Fällen besteht eine Doppelanlage der V. umbilicalis.

  • Ligamentum venosum

    Das derbe Band spannt sich in der Fissura Lig. venosi an der dorsalen Facies visceralis zwischen linkem Pfortaderast und V. hepatica sinistra unmittelbar an der Mündung in die V. cava inferior. Das Lig. venosum ist der bindegewebige Rest des Ductus venosus (Arantii).
    Das Lig. venosum kann in seltenen Fällen – wie auch die V. umbilicalis – intrahepatisch offen geblieben oder auch doppelt angelegt sein!
    Gelegentlich heftet sich das Band an Äste der V. hepatica sinistra oder an die Gabel aus Vv. hepaticae media et sinistra, bzw. die V. hepatica media allein.

  • Ligamentum coronarium

    Vorwiegend horizontal verlaufende, vor der unteren Hohlvene befindliche Umschlagsfalte des Bauchfells zwischen hinterer und oberer Zwerchfellunterseite und konvexer Leberoberfläche.
    Es besteht aus dem Lig. falciforme, den Ligg. triangularia und dem Lig. hepatorenale, das als hepatorenale Duplikatur teilweise an die äußere Kapsel der rechten Niere angeheftet ist.
    Das Lig. triangulare sinistrum steht dorsal am oberen Ende der Spalte für das Lig. venosum mit dem Omentum minus in Verbindung.

  • Appendix fibrosa

    Am linken Ende des linken Lappens findet sich ein bindegewebiger Strang, die Appendix fibrosa, die kleine aberrierende Gefäße und Gallengänge enthalten kann.

  • Anatomische Varianten

    Pfortader
    • Anomalien der Pfortaderbifurkation betreffen fast immer den rechten Pfortaderhauptstamm
    • Pfortadertrifurkation: rechter Hauptstamm fehlt, stattdessen liegen zwei Äste für die rechten Doppelsegmente V/VIII und VI/VII vor (Abb. 1a); gelegentlich kann einer der rechten Äste auch aus dem linken Pfortaderhauptstamm entspringen (Abb.1b)
    • Varianten des linken Pfortadersystems betreffen selten den Hauptstamm, sondern fast immer die Aufteilung: mehrere kleine Pfortaderäste anstelle von zwei Segmentästen IVa/IVb, gelegentlich auch zusätzlicher, intermediärer Ast zwischen den Segmentästen II und III
    77_LAV_01_a_b_Pfortader_Lebervenen

    Abb. 1a und 1b: PV = portal vein (Pfortader), LPV = left portal vein, RA = rechter anteriorer Pfortaderast, RP = rechter posteriorer Pfortaderast

     

    Lebervenen
    • Varianten der Lebervenen sind häufiger als die des Pfortadersystems
    • Abweichungen von den von Couinaud beschriebenen Hepatikasektoren  betreffen insb. die Territorien der rechten und mittleren Lebervene 
    Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt.

    Varianten

    • Abweichungen vom Normalverteilungstyp finden sich in 30 % der Fälle
    • häufigste anatomische Varianten sind eine eigentliche oder akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior (Abb. 2a-b) oder aus der A. gastrica sinistra (Abb. 2c-d)
    • gelegentlich liegen beide Varianten gemeinsam vor (Abb. 2e)
    77_LAV_02_a_b_Leberarterie
    77_LAV_02_c_d_Leberarterie
    77_LAV_02_e_Leberarterie
    Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen.

    Varianten

    Ductus hepaticus sinister

    • häufigste (ca. 25 %) und klinisch bedeutsamste Variante ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen (Abb. 3a)
    • bei links-lateralen Resektionen, entsprechenden Leberlebendspenden und beim Lebersplitting kann es leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen
    77_LAV_03_a_Gallenwege

    Ductus hepaticus dexter

    • gelegentlich sehr kurz oder fehlend, sodass anteriorer und posteriorer Pedikel für das Doppelsegment V/VIII bzw. VI/VII unmittelbar aus dem Ductus hepaticus communis entstammen (Abb. 3b); eine typische Hepatikusgabel fehlt dann
    77_LAV_03_b_Gallenwege

    Mündungsvarianten

    • Mündung des posterioren Gallenganges direkt in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder choledochus (Abb. 3c-d)
    77_LAV_03_c_Gallenwege
    77_LAV_03_d_Gallenwege

    Abb. 3c-d: Varianten des rechten Ductus hepaticus und des rechten anterioren (ra) und posterioren (rp) Gallenganges; Ductus hepaticus sinister (dhs)

    • Mündung von anteriorem und viel häufiger posteriorem rechten Gallengang in den linken Ductus hepaticus (Abb. 3e-g)
    • wichtig bei Hemihepatektomie links: akzidentelle Durchtrennung kann zu ausgeprägten Galleleckagen und segmentalen Cholestasen im rechten Leberlappen führen
    77_LAV_03_e_Gallenwege
    77_LAV_03_f_Gallenwege
    77_LAV_03_g_Gallenwege

    Abb. 3e-g: Varianten anteriorer (ra) und posteriorer (pa) rechter Gallengang ; Ductus hepaticus sinister (dhs)

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