Nierentransplantation rechts

Sie haben vollen Zugriff auf diesen Inhalt.
  • Indikationen

    • Chronische, progrediente oder terminale Niereninsuffizienz.
    • Die Terminale Niereninsuffizienz wird mit einer Nierenersatztherapie wie CAPD, Hämodialyse oder der Nierentransplantation behandelt.
    • Die präemptive Nierentransplantation stellt laut Statistik von Prof. Dr. Meier-Kriesche (Statistik wurde bei bei 22.000 durchgeführten Nierenlebendspende-Transplantationen in den USA erhoben) die beste Therapieoption für Nierenkranke dar.
  • Kontraindikationen

    Die Kontraindikationen für Empfänger sind:

    • Aktive Tuberkulose oder HIV
    • Sepsis, aktive Hepatitis B und C,
    • Globale Herzinsuffizienz oder Mehretagen-pAVK
    • Aktiver Drogenabusus
    • Fehlende Compliance
    • Adipositas mit BMI > 35
  • Präoperative Diagnostik

    • Immunologisches Screening (Blutgruppenbestimmung, HLA-Typisierung, Antikörpersuchtest)
    • Komplette Checkliste (Laborchemisch etc.)
    • Apparative Untersuchungen wie z.B EKG, Belastungs-EKG, Myocardszintigraphie, Koronarangiographie
    • Bildgebende Diagnostik wie z.B. Gefäßdarstellung, Doppleruntersuchung, CT, MR-Angio
    • Ausschluss maligner Erkrankung (z.B. im Gastrointestinalen Bereich durch Gastroskopie/ Koloskopie)
  • Spezielle Vorbereitung

    • Diagnostik abhängig vom Alter des Empfängers
    • Infekt-Fokussuche
    • Bei Patienten mit erhöhten Parathormonwerten Durchführung von konservativen bzw. operativen Maßnahmen
  • Aufklärung

    Chirurgische Aufklärung der Empfänger bei dem Vorstellungsgespräch im Transplantationszentrum und zusätzlich bei stationärer Aufnahme vor Transplantation.

  • Anästhesie

    • Intubationsnarkose
    • Schmerztherapie postoperativ
    • Spezifische Schmerztherapie durch Schmerzdienst bei bekannten Allergien
  • Lagerung

    63-1
    • Druckfreie Rückenlagerung mit
    • Auslagerung der oberen Extremitäten
    • adduzierte untere Extremitäten
  • OP – Setup

    63-2
    • Bei schlanken Patienten könnte man mittels automatischer Haltesysteme (Martin-Arm/Omnitract-System) auf den 2. Assistenten verzichten.
    • Der Operateur steht auf der Seite, auf der das Organ eingepflanzt wird.
    • Der erste Assistent gegenüber Operateur
    • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom 1. Assistenten

    Zusatzinstrumente, wie z.B. Sauger, elektrisches Messer oder bipolare Schere, sollen nach Rücksprache mit der instrumentierenden Pflegekraft und/ oder nach den Gewohnheiten des Operateurs eingesetzt werden.
    Blasenfüllungs-System für intraoperative Blasenfüllung und Prüfen der Dichtigkeit der Harnleiter-/Blasen-Anastomose sollte auf der Seite des Assistenten aufgehängt werden, um den Zugang für das Pflegepersonal zu ermöglichen.

  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • Haltesysteme – Automatische Haken wie z.B. Martin-Armes oder Omnitract-System werden empfohlen, um die intraoperative Exposition des OP-Feldes zu optimieren
    • Zusatzinstrumente, wie z.B. Sauger, elektrisches Messer oder bipolare Schere, sollen nach den Gewohnheiten des Operateurs
    • Gefäßklemme – z.B. Satinsky-Klemme, Fogarty-Klemme bei stark arteriosklerotisch veränderten Gefäßen
    • Titan-Clips
    • Stanze
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie:
    bei Bedarf systemische Analgetika unter Berücksichtigung der potentiellen Nephrotoxizität; regelmäßige Laborkontrollen
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung:
    entsprechende Volumentherapie
    Thromboseprophylaxe:
    Heparin-Perfusor mit 20.000 i.E. 6 Std. post-operativ, oder der Operateur bestimmt den Zeitpunkt der Gabe bei Blutungsneigung. Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation:
    am 1. post-OP-Tag
    Krankengymnastik:
    Krankengymnastik und Atemtherapie ab 1. post-OP-Tag bei optimaler Schmerztherapie
    Kostaufbau:
    abhängig von der Operationsdauer und der individuellen Narkoseverträglichkeit (Einlage einer Magensonde, falls notwendig bei z.B. älteren oder aspirationsgefährdeten Patienten).
    Stuhlregulierung:
    individuell ab 3. post-OP Tag
    Arbeitsunfähigkeit:
    individuell verlaufsabhängig, in der Regel zwischen 6-12 Wochen.

  • Hautschnitt

    63-3

    Hautschnitt in Hockeyschlägerform im rechten Unterbauch.

  • Durchtrennung der Bauchwand

    63-4

    Durchtrennung der Subcutis und der schrägen Bauchmuskulatur mit Faszien;
    sorgfältige Hämostase.

  • Darstellung des Retroperitoneums

    63-5

    Darstellung des Retroperitoneums; Abschieben des Peritonealsackes nach medial.
    Darstellung der Iliaca-Gefäße.

  • Präparation der Iliaca-Gefäße

    63-6

    Darstellen der Iliacalgefäße: Ausschluss arteriosklerotischer Veränderungen im Bereich der Arteria iliaca communis und externa.
    Darstellung der Vena iliaca communis rechts.

  • Vorbereiten der Spenderniere / Gefäßpräparation

    63-7

    Kürzen der Vena renalis, anschliessend Präparation des Aortenpatches der Spenderarterie.

    Bemerkung: Prinzipiell wird die Fettkapsel der Spenderniere entfernt. Dabei muss diese auf einen Tumor hin untersucht , Zysten ggf. entfernt werden.
    Die Gefäße werden bei der Präparation auf Löcher und Länge untersucht, im Bedarfsfall muss eine Rekonstruktion erfolgen. Die Situation der Polarterien muss geklärt werden. Arterien zum unteren Pol sollten zur Sicherung der Ureterdurchblutung in die Nierenarterie oder in selten Fällen separat in die A. iliaca reinseriert werden. Kleinere obere Polarterien können ligiert werden.

  • Vorbereiten der Spenderniere / Probelagerung

    63-8

    Einführen eines vesicorenalen Doppel-J-Splints zur Ureterschienung und Längendefinition.
    Probelagerung der Spenderniere in der rechten fossa ilica.

    Bemerkung: Auch der Ureter und das Nierenbecken müssen kontrolliert werden. Ein doppelter Ureter sollte aus Sicherheitsgründen in die Harnblase implantiert werden, weil durchaus ein doppeltes Nierenbecken vorliegen könnte.

  • Vorbereiten der venösen Anastomose

    63-9

    Setzen einer Satinsky-Klemme an die Vena ilica, Längsinzision, Spülung mit Heparinlösung, Anbringen eines Haltefadens.

  • Durchführung der venösen Anastomose

    63-10

    End-zu-Seit-Ananstomose zwischen der gekürzten vena renalis der Tx-Niere und der vena iliaca communis – 5/0 Prolene®naht fortlaufend.

  • Dichteprüfung der venösen Anastomose

    63-11

    Dichteprobe nach Setzen einer weichen (De Bekay-)Klemme an die Vena renalis und Öffnen der Satinsky-Klemme.

  • Vorbereitung der arteriellen Anastomose

    63-12

    Setzen einer Satinsky-Klemme an die Arteria iliaca communis, Längsinzision, Spülung mit Heparinlösung.

  • Anastomosendurchführung

    63-13

    End-zu-Seit-Anastomose zwischen dem präparierten Aortenpatch der Spenderarterie und der A. ilica communis, 5/0 Prolene®naht fortlaufend.

  • Dichteprüfung der arteriellen Anastomose

    63-14

    Setzen der De Bekay-Klemme auf die A.renalis;
    Entfernen der Satinsky-Klemme.

  • Entfernung beider Gefäßklemmen

    63-15

    Entfernung beider Gefäßklemmen zur Freigabe der Anastomosen;
    sehr gute Durchblutung der Niere, gut tastbarer Puls im Nierenhilus.
    Repostion der Niere in die rechte fossa iliaca.

  • Hämostase

    63-16

    Nach Entfernung der Gefäß-Klemmen sorgfältige Blutstillung durch Clips/Ligatur und/oder Elektrokoagulation.

  • Ureterschienung

    63-17

    Vorbereitung des Ureters für die Anastomose zunächst durch Einführen eines Doppel-J-Splints.

  • Darstellung des Blasendaches

    63-18

    Präparation des Blasendaches von rechts lateral.

  • Eröffnung der Harnblase

    63-19

    Spaltung der Blasenmuskulatur und Darstellung der Blasenschleimhaut über eine Länge von 1 cm.

  • Ureterkürzung / Lumenerweiterung

    63-20

    Schrägverlaufende Kürzung des Ureters auf die vorgesehene Länge und Erweiterung des Ureterostiums.

  • Ureterovesicale Anastomose

    63-21

    Einführen des anderen Splintendes in die Harnblase und anastomosieren der Blasenschleimhaut mit der gesamtem Ureterwand durch fortlaufende Naht mit 5 × 0 PDS.

  • Dichteprüfung der Anastomose

    63-22

    Auffüllen der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung und Betaisodona zur Prüfung der Dichtigkeit der Ureter- Blasen- Anastomose.

  • Antirefluxplastik

    63-23

    Nach Fertigstellung der Schleimhaut-Ureter-Naht Verschluss der zuvor inzidierten Blasenwandmuskulatur mit Einzelknopfnähten Vicryl® 4/0 zur Deckung der Anastomose im Sinne einer Antirefluxplastik.

  • Drainage und Silikonkissen

    63-24

    Einlage einer Silikon-Drainage im Retroperitoneum, Spülung des rechten Retroperitoneums, Kontrolle der Hämostase;
    Platzierung eines Silikonkissens zur Gefäßstabilisierung der Tx-Niere in der rechten fossa iliaca.

  • Bauchdeckenverschluss

    63-25

    Schichtweiser Bauchdeckenverschluss.

  • Subcutannaht

    63-26

    Subcutane Einzelknopfnähte.

  • Hautverschluss und Verband

    63-27

    Fortlaufende Intracutannaht,
    steriler Verband.

  • Univesitäts Klinik Freiburg

    Dr. med. Przemyslaw Pisarski

  • Intraoperative Komplikationen

    Venöse Blutung aus der Anastomose: Dichtigkeitsprüfung durch Anlage der De Bekay-Klemme vor definitiver Entfernung der Satinsky-Klemme.
    Venöse Thrombose intraoperativ durch Einengung der Anastomose mit der Notwendigkeit der Anastomosenkorrektur.
    Nochmaliges Einsetzen der Gefäßklemmen an die A. und V. iliaca communis, Aufheben der arteriellen Anastomose und sofortige Spülung des Organes mit kalter Perfusionsflüssigkeit und Heparin bei gleichzeitiger Aufhebung der venösen Anastomose und Entfernung des Thrombus. Sorgfältige Kürzung der Vene und Herstellung einer neuen venösen Anastomose mit 5/0 Prolene-Naht. Erneute Herstellung der arteriellen Anastomose und Entfernung der Gefäßklemmen. Bei sehr kurzen Venen Überlegung eines venösen Interponates zwecks Verlängerung z.B. aus der V. ovarica oder testicularis.
    Arterielle Blutung bei Anastomosenundichtigkeit: bei nicht beherrschbarer Blutung –
    kurzzeitiges Einsetzen einer Satinsky-Klemme und Versorgung mit zusätzlichen Einzel-Prolene-Nähten; bei arteriosklerotischen Veränderungen im Bereich der Anastomose wird die Benutzung von Filzläppchen empfohlen.
    Subcapsuläres Hämatom: Kapselinzision und Entfernung des Hämatoms, Einzelknopf-Kapselnaht.
    Decapsulierte Niere: Versorgung mit einem Nieren-Vicrylnetz
    Kurze Harnleiter des Spenderorganes: Benutzung des Empfängerharnleiters mit End-zu-End-Anastomose.

  • Postoperative Komplikationen

    Chirurgische Frühkomplikationen:

    • Postoperative Blutung
    • Venöse Thrombose
    • Blasentamponade durch Koagel infolge Hämaturie
    • Wunddehiszenz

    Immunologische Komplikationen:

    • Hyperakute Abstossung (immunologische Seltenheit bei hochimmunisierten Patienten möglich, auch bei präoperativ negativem Crossmatch)
    • Akute tubuläre Nekrose (ATN) – bedingt durch Entnahmetechnik oder Spenderalter (erweiterte Spenderkriterien)

    Chirurgische Spätkomplikationen:

    • Nierenarterienstenose (Transplant-RenalArteryStenosis (TRAST)
    • Ureterstenose (Implantationstechnik ?! Ischämie ?)
    • Urinleck bei distaler Ureternekrose
    • Lymphozele
    • Narbenhernie
  • Zusammenfassung der Literatur

    Die Literatur zu diesem Thema wird laufend aktualisiert.

  • Aktuell laufende Studien

    seit Dezember 2007 HERAKLES
    Eine multizentrische, offene, prospektive, randomisierte Langzeitstudie
 in Parallelgruppen zur Untersuchung einer Standardtherapie im Vergleich zu einer CNI-freien und einer niedrigen CNI-Therapie bei de novo nierentransplantierten Patienten.

    
seit Juni 2008 

OSAKA
    Eine multizentrische,vierarmige, randomisierte, offene klinische Studie
zur Optimierung der Steroid-Dosierung in Kombination mit Prograf® oder Advagraf® als Basis-Immunsuppressivum bei nierentransplantierten Patienten. 
OSAKA = 
Optimizing Steroids After Kidney transplantation with Advagraf®

    seit Januar 2009 
HARMONY
    Eine dreiarmige, prospektiv-randomisierte Multicenterstudie der Phase IV für eine
Calcineurininhibitor-reduzierte, steroidfreie Immunsuppression nach
 Nierentransplantation bei Immunologischen Niedrigrisiko-Patienten.

  • Literatur zu diesem Thema

    • Largiadèr Felix und Mitarbeiter, Organtransplantation – Checkliste
    • Handbuch Transplantation, MMI Der Wissensverlag, 2004
    • Barry D Kahan an Claudio Ponticelli, Principles and Practice of Renal Transplantation
    • Bechstein Otto, Wullstein Christoph, Transplantation abdomineller Organe – Was gibt es Neues ? 2005
    • Schrier Robert W., Bennett William M., Atlas of Transplantation as Teatment of End-Stage Renal Disease, 2000
    • Starzl Thomas, Shapiro Ron, Simmons Richard, Atlas of Organ Transplantation
  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com