Aortoiliakale TEA bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb bds.

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Aorta abdominalis

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    Ursprung

    • aus Aorta thoracica nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe BWK 12

    Verlauf

    • retroperitoneal
    • links der Medianebene ventral der Wirbelsäule
    • auf Höhe des Bauchnabels/LWK 4 Teilung (Bifurcatio aortae) in die Aa. Iliacae communes

    Abgänge von kranial nach kaudal

    • Aa. phrenicae inferiores
    • Truncus coeliacus
    • A. suprarenalis media, dextra u. sinistra
    • A. mesenterica superior
    • A. renalis dextra bzw. sinistra
    • A. ovarica - bzw. A. testicularis dextra u. sinistra
    • Aa. lumbales
    • A. mesenterica inferior
    • A. sacralis mediana

    Versorgungsgebiet

    • paarige Äste: Bauchwand, paarige retroperitoneale Organe, Gonaden
    • unpaarige Äste: Milz, unpaarige Verdauungsorgane
  • Paarige Äste der Aorta abdominalis

    Hauptäste

    Verlauf

    Äste und ihre   Versorgungsgebiete

    A. phrenica inferior

    • zieht nach kranial an der Unterseite des Zwerchfells in Richtung Zwerchfellkuppeln
    • netzartige Aufteilung in mehrere Endäste

    A. suprarenalis superior: Nebenniere

    Endäste: Zwerchfellunterseite

    A.suprarenalis media

    • zieht nach lateral zu den Nebennieren

    Endäste: Nebennieren

    A. renalis

    • Ursprung ca. Höhe LWK 1 - 2
    • A. renalis dextra: verläuft dorsal von V. cava inferior und Pankreaskopf zur re. Niere
    • A. renalis sinistra: verläuft dorsal Pankreaskorpus zur li. Niere

    A. suprarenalis inferior: Nebenniere

    A. ovarica, 

    A. testicularis

    • Ursprung unterhalb Aa. renales/LWK 2 aus Vorderseite der Aorta
    • verlaufen über Psoasmuskel, Ureter und Aa. iliacae externae zum Lig. suspensorium ovarii bzw. zum Anulus inguinalis profundus des Leistenkanals und den Hoden

    Aa. ovaricae: Ovarien, Teile der Tuba uterina,

    Aa. testiculares: Hoden, Nebenhoden

    Aa. lumbales (bds. 4)

    • ziehen lateral hinter dem Psoasmuskel über LWK 1 – 4
    • Anastomosen mit den Arterien der vorderen Bauchwand (Aa. epigastricae superior und inferior,  A. iliolumbalis, A. circumflexa ilium profunda)

    Rr. spinales: Spinalkanal

    Endäste: Bauchwand, Rückenmuskulatur

  • Unpaarige Äste der Aorta abdominalis

    • Alle unpaarigen Äste der Aorta abdominalis bilden Anastomosen, die die Perfusion der Organe über eine Kollateralversorgung aufrecht erhalten:
      • Truncus coeliacus -> Aa. gastroduodenalis -> A. mesenterica superior
      • A. mesenterica superior -> A. colica media und sinistra -> A. mesenterica inferior („Riolan-Anastomose“)
      • A. mesenterica inferior -> A. rectalis superior und media -> A. iliaca interna

    1. Truncus coeliacus

    • Ursprung in Höhe BWK 12
    • teilt sich in die A. splenica, A. gastrica sinistra und A. hepatica communis (kaliberstärkster Ast des Truncus)

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste u. deren Verlauf 

    Versorgungsgebiet

    A. splenica

    • entlang Oberrand des Pankreas
    • Eintritt in Lig. splenorenale und Milz

    Rr. pancreatici:

    • dorsal des Pankreas

    A. pancreatica dorsalis:

    • dorsal des Pankreas
    • anastomosiert mit A. pancreatica magna zur A. pancreatica inferior

    A. pancreatica magna:

    • dorsal Pankreasschwanz nach kaudal
    • anastomosiert  mit A. pancreatica dorsalis zur A. pancreatica inferior

    Pankreas

    A. gastrica posterior:

    • verläuft im Lig. phrenicosplenicum nach kranial zum Magenfundus

    Magen (Hinterfläche Fundus)

    Aa. gastricae breves:

    • verlaufen im Lig. gastrosplenicum zum Magenfundus

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastroomentalis sinistra:

    • verläuft im Lig. gastrocolicum  zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis dextra

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastrica sinistra

    • zieht zur kleinen Magenkurvatur
    • anastomosiert mit A. gastrica dextra

    direkte Äste

    Magen (kleine Kurvatur)

    Rr. oesophageales

    Ösophagus

    A. hepatica communis

    • verläuft nach rechts zur Leberpforte
    • Aufteilung in A. hepatica propria u. A. gastroduodenalis

    A. hepatica propria

    • Hauptast der A. hepatica communis
    • entspringt hinter dem Pylorus
    • zieht im Lig. hepatoduodenale gemeinsam mit  V. portae hepatis und D. choledochus zur Leberpforte
    • gibt 3 Äste ab:

    1. A. gastrica dextra:

    • verläuft im Omentum minus zur kl. Magenkurvatur
    • anastomisiert mit  A. gastrica sinistra

    Magen (kl. Kurvatur rechts)

    2. A. hepatica dextra

    Leber (rechter Teil)

    Gallenblase (A. cystica)

    anteilig Lobus caudatus

    3. A. hepatica sinistra

    Leber (linker Teil)

    anteilig Lobus caudatus

    A. gastroduodenalis

    • verläuft dorsal des Omentum minus zum Pankreas
    • teilt sich in 2 Äste:

    1. A. gastroomentalis dextra:

    • zieht zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis sinistra

    Pankreas, Duodenum, Magen

    2. A. pancreaticoduodenalis superior anterior und - posterior:

    • bilden mit Ästen der A. pancreaticoduodenalis inferior Gefäßgeflecht um den Pankreaskopf

    2. A. mesenterica superior

    • entspringt der Aorta in Höhe LWK 1-2
    • zieht nach anterior-inferior
    • Äste: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales u. Aa. ileales, A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. pancreaticoduodenalis inferior

    • verläuft im Bereich der Pars horizontalis duodeni nach kranial zum Pankreaskopf

    R. anterior und posterior:

    • anastomisieren mit A. pancreaticoduodenalis anterior und posterior

    Pankreaskopf

    Aa jenunales und Aa. ileales

    • verlaufen in der Mesenterialwurzel zum Jejunum und Ileum
    • bilden untereinander eine Gefäßarkade

    Aa. rectae

    Jejunum, Ileum

    A. ileocolica

    • verläuft im Mesenterium zur Ileocoecalregion

    A. caecalis anterior und posterior

    Caecum

    A. appendicularis (Variante: Abgang aus der A. caecalis posterior)

    Appendix vermiformis

    A. colica dextra

    • verläuft im Mesocolon ascendens zum Colon ascendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. ileocolica anastomosieren

    Colon ascendens

    A. colica media

    • verläuft im Mesocolon transversum zum Colon transversum

    teilt sich in 2 Äste: rechter Ast anastomosiert mit A. colica dextra (re. Flexur), linker Ast anastomosiert mit A. colica sinistra (li. Flexur)

    Colon transversum

    3. A. mesenterica inferior

    • entspringt in Höhe LWK 3 aus der Aorta
    • versorgt das Colon jenseits der li. Flexur mit A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectalis superior

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. colica sinistra

    • verläuft im Mesocolon descendens  zum Colon descendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. sigmoideae anastomosieren

    Colon descendens

    Aa. sigmoideae

    • 2-4 Arterien, die im Mesocolon sigmoideum eine Gefäßarkade bilden
    • anastomosieren mit A. colica sinistra u. A. rectalis superior

    mehrere kleine Äste zum Sigma

    Colon sigmoideum

    A. rectalis superior

    • tritt von dorsal an Rektum heran
    • anastomosiert mit A. rectalis media

    mehrere kleine Äste zum Rektum

    oberes Rektum

  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • A. umbilicalis
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur
    1.1 Viszerale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. umbilicalis

    • postnatale Obliteration zum Lig. umbilicale mediale
    • verbleibende Äste: Aa. vesicales superiores, bei Männern: A. ductus deferentis
    • Harnblasenkörper
    • bei Männern: Ductus deferens

    A. vesicalis inferior

    • Aufzweigung im Harnblasenfundus in kleine Äste
    • Harnblase
    • bei Männern: Prostata, Samenbläschen

    A. rectalis media

    • Aufzweigung im mittleren Rektumanschnitt
    • anastomosiert mit A. rectalis sup. und inf.
    • Ampulla recti
    • bei Frauen: Vagina
    • bei Männern: Prostata

    A. uterina (Frauen)

    • zieht über Harnleiter
    • geschlängelter Verlauf im Lig. latum uteri
    • gibt zahlreiche kleine Äste ab
    • Ovar
    • Tuba uterina
    • proximale Vagina
    • Uterus
    1.2 Parietale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. iliolumbalis

    • verläuft nach schräg oben zum M. iliopsoas
    • M. posas major
    • M. iliacus

    Aa. sacrales laterales

    • R. superior: verläuft nach medial durch das 1. oder 2. Foramen sacrale anterius und tritt durch das Foramen sacrale posterius wieder aus
    • R. inferior: zieht über den M. piriformis und medial der Foramina sacralia auf dem Os sacrum nach kaudal
    • Canalis sacralis
    • M. piriformis
    • Muskeln/Haut dorsal des Os sacrum

    A. glutea superior

    • zieht mit dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapriforme und mit Ästen zum M. gluteus maximus (R. superficialis) und M. glueus medius (R. profundus)
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. tensor fasciae latae
    • Haut über Os sacrum

    A. glutea inferior

    • zieht auf dem M. piriformis nach kaudal durch das Foramen infrapiriforme
    • verläuft dann gemeinsam mit N. cutaneus femoris und N. ischiadicus durch den M. gluteus maximus
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. quadriceps femoris
    • Haut des unteren Gesäßes u. des proximalen Oberschenkels

    A. obturatoria

    • zieht an der seitlichen Beckenwand nach vorne unten
    • Äste zum Os ilium und M. iliacus
    • nach Durchtritt durch den Canalis obturatorius Abgabe weiterer Äste, u.a. R. pubicus (anastomosiert mit der A. epigastrica inferior zur Corona mortis) und R. posterior (Ast: A. acetabularis -> A. capitis femoris)
    • Os ilium
    • M. iliacus
    • Adduktoren des Oberschenkels
    • Os pubis
    • äußere Hüftmuskeln
    • Hüftkopf

    A. pudena interna

    • verläuft ventral des Plexus sacralis zum Foramen infrapiriforme
    • tritt über das  Foramen ischiadicum minus wieder ins kl. Becken ein, durch den Canalis pudendalis und verzweigt sich in der Fossa ischiorectalis
    • distales Rektumdrittel
    • Analkanal
    • Urethra
    • Skrotalhaut/Schamlippen
    • Bulbus penis/- vestibuli
    • Rückseite Penis/Praeputium clitoris
    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter

    Äste

    • A. circumflexa profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand

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  • Indikation

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  • Kontraindikation

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Laparotomie

    D 303-1

    Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

    Tipps:

    1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

    2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

  • Eröffnung des Retroperitoneums, Darstellung der li. Nierenvene

    D 303-2

    Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn. Hierbei werden nach Abdrängen der Dünndarmkonvolute nach rechts schrittweise sichtbare kleine Gefäße vorab schon koaguliert, um unnötige Blutungen zu reduzieren. Nach Mobilisation der Flexura duodenojejunalis wird die kreuzende linke Nierenvene als obere Begrenzung lokalisiert.

  • Eventration des Dünndarms

    D 303-3

    Der Dünndarm wird nach rechts eventriert. Dazu wird der OP-Tisch ca. 30° nach rechts geneigt. Der Darm wird in eine Plastikfolie eingehüllt. So können Läsionen der Serosa verhindert werden, der Darm bleibt feucht und es entstehen weniger bis keine postoperativen Verwachsungen. Das Querkolon wird in den Oberbauch verlagert.

  • Präparation der infrarenalen Aorta

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    Durchtrennen des präaortalen Fett- und Lymphgewebskörpers mehr von rechts, nicht mittig! Abschieben und teils scharfes Abpräparieren der Gewebsschicht von rechts nach links. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt.

    Tipps:

    1. Durch diese Präparationstechnik provoziert man weniger Blutungen und vermeidet eine Verletzung der A. mesenterica inferior (AMI). Außerdem kann durch Schonen des präaortalen Nervengewebes bei Männern (Plexus hypograstricus) die Gefahr der postoperativen sexuellen Dysfunktion reduziert werden.

    2. Bei versehentlicher Verletzung der AMI sollte das präoperative Angiogramm genauestens dahingehend überprüft werden, ob die Darmdurchblutung via A. mesenterica superior (AMS) und Rioland- bzw. Drummond-Arkade gewährleistet ist.

    3. Vorsicht! In sehr seltenen Fällen liegt hinter der Flexura duodenojejunalis in einer retroperitonealen Falte unmittelbar kaudal der linken Nierenvene vor der Aorta ein kaliberstarkes Gefäß. Hierbei handelt es sich um die atypische Anastomose nach „William und Klopp“, einer direkten Verbindung zwischen AMS und AMI. Dieses Gefäß darf auf keinen Fall durchtrennt werden, weil oft gleichzeitig andere Varianten mit sehr schwacher AMS oder AMI vorkommen und bei der Durchtrennung dieser Anastomose eine ausreichende Darmdurchblutung nicht mehr gewährleistet ist.

    4. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung des Gewebes. Diese Blutungen sollten sofort gestillt werden.

    5. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist. Dies gilt insbesondere beim hohen Aortenverschluss.

    6. Meistens wird es notwendig, die V. mesenterica inferior zur besseren Übersicht des renalen Aortensegments zu durchtrennen. Dies kann gefahrlos erfolgen.

  • Präparation und Anschlingen der A. mesenterica inferior

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    Die AMI wird dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen.

  • Präparation und Anschlingen der A. iliaca communis links

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    Teils scharfes, teils stumpfes Freipräparieren der linken A. iliaca communis, welche ebenfalls mit einem Vessel Loop angeschlungen wird.

    Tipps:

    1. Auch bei der Präparation des A. iliaca communis sollte der Plexus hypograstricus geschont werden (Läsion -> postoperative sexuelle Dysfunktion bei Männern).

    2. Wenn kein hoher Aortenverschluss vorliegt,  sondern nur eine distale Aortenstenose, ist es ratsam, erst die zentrale Blutungskontrolle durch Freilegen der Aorta infrarenal zu sichern.

  • Präparation der Iliacalgabel rechts

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    Die Aufzweigung von A.iliaca communis, externa und interna wird teils scharf, teils stumpf dargestellt, die Äste umfahren und angeschlungen.

    Achtung:

    Bei der Präparation und dem Anschlingen der Äste der linken als auch der rechten Beckenstrombahn besteht Verletzungsgefahr der Begleitvenen. Diese müssen unbedingt in einer geeigneten Schicht vorsichtig abpräpariert werden. Auch sollte man die A. iliaca communis nicht in unmittelbarer Nähe des Konfluens der Beckenvenen in die V. cava inferior umfahren, weil an dieser Stelle die Verwachsungen mit der Arterie sehr stark sind, besonders bei periarteriellen Reaktionen auf eine transmurale Arteriosklerose. Verletzungen des Konfluens sind wegen der Intensität der schwer beherrschbaren Blutung eine „gefäßchirurgische Katastrophe“ und gefährden den Patienten. 

  • Fortsetzen der Aortenpräparation, Darstellung der Lumbalarterien

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    Die kreuzende linke Nierenvene wird vorsichtig mobilisiert. Die kleinen, seitlich aus der infrarenalen Aorta abgehenden Arterienäste werden geklippt und durchtrennt. Sodann ist die Mobilisation der Aorta möglich, um die Lumbalarterien (L4  u. L5) dorsal darzustellen und mit Bulldog-Klemmen temporär zu okkludieren.

    Tipp:

    Nach unserer Erfahrung ist ein suprarenales Clamping bei hohem Aortenverschluss meist nicht notwendig. Daher muss das renale Aortensegment nicht komplett frei präpariert werden.

  • Ausklemmen der Beckenarterien

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    Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin erfolgt das Ausklemmen der Beckenarterien.

    Tipp:

    Bei hohem Aortenverschluss ist zunächst nur ein Abklemmen der Lumbalarterien und der Beckenarterien (links A.iliaca communis, rechts A. iliaca externa und interna) erforderlich. Dennoch ist bei der folgenden Inzision der Aorta Vorsicht geboten, falls sich die inkrustrierten Gerinnsel von zentral her lösen und eine Blutung verursachen. Also Vorsicht, Klemmbereitschaft zentral!

  • TEA der infrarenalen Aorta, Embolektomie der A. iliaca externa links

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    Stichinzision der distalen Aorta und Erweiterung der Inzision mittels Pott´scher Schere. Die Aortotomie wird dabei so geführt, dass zentral zwecks späteren Ausklemmens noch ein Aortenhals von ca. 4 cm Länge erhalten bleibt. Zentral werden Nierenarterien und suprarenale Aorta digital komprimiert und sodann die Thromben von zentral nach peripher ausgeräumt. Anschließend wird die Aorta infrarenal ausgeklemmt. Mit Setzen der Koarktationsklemme werden ebenfalls die Lumbalarterien L3 komprimiert.

    Zur Überprüfung des Rückstroms aus den Beinarterien werden die Klemmen der Beckenarterien gelöst. Bei gutem rechtsseitigem Rückstrom Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterie rechts.  Links ist kein Rückstrom vorhanden (s. präoperatives Angiogramm mit embolischem Verschluss der A. iliaca externa), so dass hier ein Embolektomie-Manöver nach peripher mit einem Fogarthy-Katheter erfolgt. Bei danach gutem Rückstrom erfolgt auch hier die Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterie.

    Es erfolgt das Ausschälen des tapetenartigen, arteriosklerotischen Plaquematerials aus der Aorta mittels Spatel und Overholtklemme. Die peripheren Enden der Intima werden dabei glatt mit der Schere gekappt.

    Tipps:

    1. Die Nierenarterien und die suprarenale Aorta müssen durch digitale Kompression unbedingt gesichert werden, damit beim Ausmelken der Thromben aus der Aorta keine Gerinnsel in die Nierenarterien oder zentral in die Viszeralarterien verschleppt werden.

    2. Keine Dissektion der Intima nach peripher provozieren.

  • Naht der Aortotomie

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  • Verschluss des Retroperitoneums

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