TEA aorto-ilíaca (tromboendarterectomia) em doença arterial periférica (oclusiva) bilateral estágio IIb (DAP) - Cirurgia vascular

Feche a aortotomia diretamente com uma sutura contínua (monofilamento, 4/0 ou 5/0 dependendo da espessura da parede aórtica). Irrigue a aorta antes de finalizar a sutura e verifique o influxo central e o escoamento periférico. Após completar a sutura, libere gradualmente o fluxo sanguíneo sob controle manual da compressão. Neutralize a heparina e remova todos os clamps bulldog ainda no lugar.

Dicas:

1. A sutura direta da aortotomia é biologicamente superior em comparação aos remendos sintéticos, pois a longo prazo a plastia com remendo é propensa à formação de aneurisma, necessitando de procedimentos repetidos. No entanto, a sutura direta da aorta requer um diâmetro de pelo menos 16 mm. Diâmetros de 14 mm ou menos, no entanto, requerem plastia com remendo. Isso também é necessário uma vez que a arteriotomia é estendida para a artéria ilíaca comum.

2. Verifique a perfusão intestinal uma vez que o fluxo sanguíneo tenha sido restaurado.

3. A cor do sigmoide nesta etapa do procedimento não revela nada sobre a qualidade do fluxo sanguíneo. Se houver qualquer dúvida sobre o fluxo sanguíneo sigmoide, verifique as artérias marginais por ultrassonografia Doppler.

Primeiro, feche o coxim de tecido linfático e adiposo retroperitoneal anterior à aorta com uma sutura contínua. Siga com uma segunda camada de sutura contínua fechando a cobertura retroperitoneal. Isso não ancora a flexura duodenojejunal, mas sim a reposiciona anteriormente e permite que ela se mova livremente em resposta às ondas peristálticas.

Feche a parede abdominl em camadas e verifique a perfusão periférica (pulsos das pernas, enchimento capilar); esses dois passos não são mostrados aqui.

Dicas:

1. O fechamento retroperitoneal é particularmente crítico para o resultado a longo prazo. Infecção para-aórtica insidiosa resultando em fístula aortoduodenal é mais comum quando a flexura duodenojejunal foi firmemente ancorada ao leito do enxerto em plastia de remendo. Isso é prevenido escalonando o fechamento de dupla camada do retroperitônio.

2. Um dreno Redon retroperitoneal por 24 horas pode ser útil, pois pode sinalizar sangramento agudo (no entanto, um dreno vazio não exclui de forma confiável o sangramento). Um hematoma retroperitoneal maior também pode inibir o início da peristalse e a cicatrização no leito do enxerto de plastia de remendo.

3. Nunca dispense a cobertura de tecido retroperitoneal do enxerto sob quaisquer circunstâncias! Se a parede a ser suturada for frágil, pode ser melhor pré-colocar suturas interrompidas e depois amarrá-las sucessivamente. Se isso também não funcionar, isso pode requerer omentoplastia pediculada à esquerda ou à direita.

Realize laparotomia mediana do xifóide até a sínfise, levando a incisão para a esquerda do umbigo.

Dicas:

1. Mantenha uma distância adequada do umbigo e não incise a pele tangencialmente, pois isso corre o risco de necrose da borda da ferida.

2. Se a incisão danificar a cartilagem do xifóide, pode desencadear ossificação heterotópica na cicatriz. Portanto, inicie a incisão um pouco lateral ao xifóide.

Abra o retroperitônio, poupando a artéria mesentérica inferior (AMI), um pouco à direita da aorta palpável e do eixo ilíaco direito. Após varrer as alças do intestino delgado para a direita, coagule passo a passo e com antecedência quaisquer pequenos vasos expostos para reduzir sangramento desnecessário. Após liberar a flexura duodenojejunal, localize e identifique a veia renal esquerda cruzante como o limite superior.

Exentere o intestino delgado para a direita. Para esse fim, incline a mesa operatória cerca de 30° para a direita. Coloque o intestino em uma bolsa plástica. Isso ajuda a evitar danos à serosa, mantém o intestino úmido e resulta em menos ou nenhuma adesão pós-operatória. Desloque o cólon transverso para o abdome superior.

Não transeccione o coxim de gordura preaórtica e o corpo de tecido linfático na linha média, mas mantenha-se à direita! Libere a camada de tecido da direita para a esquerda por dissecção romba e afiada. Exponha a aorta até a veia renal esquerda cruzante.

Dicas:

1. Esta técnica de dissecção provoca menos sangramento e evita lesão à artéria mesentérica inferior (AMI). Além disso, poupar o tecido nervoso preaórtico em homens (plexo hipogástrico) pode reduzir o risco de disfunção sexual pós-operatória.

2. Em caso de lesão iatrogênica da AMI, revise cuidadosamente o angiograma pré-operatório para garantir a perfusão intestinal via artéria mesentérica superior (AMS) e a anastomose de Riolan / artéria marginal de Drummond.

3. Cuidado! Em casos muito raros, há um vaso de grande calibre em uma prega retroperitoneal anterior à aorta e posterior à flexura duodenojejunal, logo inferior à veia renal esquerda. Esta é a anastomose atípica "Williams-Klop", uma comunicação direta entre AMS e AMI. Este vaso não deve ser transeccionado sob nenhuma circunstância, porque frequentemente é acompanhado por outras variantes com AMS ou AMI muito fracas, e a perfusão intestinal adequada não é mais garantida uma vez que essa comunicação é seccionada.

4. Quanto mais marcada a estenose da aorta e do eixo ilíaco, mais pronunciadas as colaterais retroperitoneais, dando origem a sangramento durante a transecção do tecido. Esse sangramento deve ser controlado imediatamente.

5. Exponha a aorta até a veia renal esquerda cruzante porque geralmente há apenas um segmento da aorta passível de pinçamento cruzado. Isso é especialmente verdadeiro em oclusão aórtica alta.

6. Na maioria dos casos, torna-se necessário transeccionar a veia mesentérica inferior para uma melhor visão do segmento renal da aorta. Isso pode ser feito sem risco.