TEA aorto-ilíaca (tromboendarterectomia) em doença arterial periférica (oclusiva) bilateral estágio IIb (DAP) - Cirurgia vascular

Feche a aortotomia diretamente com uma sutura contínua (monofilamento, 4/0 ou 5/0 dependendo da espessura da parede aórtica). Irrigue a aorta antes de finalizar a sutura e verifique o influxo central e o escoamento periférico. Após completar a sutura, libere gradualmente o fluxo sanguíneo sob controle manual da compressão. Neutralize a heparina e remova todos os clamps bulldog ainda no lugar.

Dicas:

1. A sutura direta da aortotomia é biologicamente superior em comparação aos remendos sintéticos, pois a longo prazo a plastia com remendo é propensa à formação de aneurisma, necessitando de procedimentos repetidos. No entanto, a sutura direta da aorta requer um diâmetro de pelo menos 16 mm. Diâmetros de 14 mm ou menos, no entanto, requerem plastia com remendo. Isso também é necessário uma vez que a arteriotomia é estendida para a artéria ilíaca comum.

2. Verifique a perfusão intestinal uma vez que o fluxo sanguíneo tenha sido restaurado.

3. A cor do sigmoide nesta etapa do procedimento não revela nada sobre a qualidade do fluxo sanguíneo. Se houver qualquer dúvida sobre o fluxo sanguíneo sigmoide, verifique as artérias marginais por ultrassonografia Doppler.

Primeiro, feche o coxim de tecido linfático e adiposo retroperitoneal anterior à aorta com uma sutura contínua. Siga com uma segunda camada de sutura contínua fechando a cobertura retroperitoneal. Isso não ancora a flexura duodenojejunal, mas sim a reposiciona anteriormente e permite que ela se mova livremente em resposta às ondas peristálticas.

Feche a parede abdominl em camadas e verifique a perfusão periférica (pulsos das pernas, enchimento capilar); esses dois passos não são mostrados aqui.

Dicas:

1. O fechamento retroperitoneal é particularmente crítico para o resultado a longo prazo. Infecção para-aórtica insidiosa resultando em fístula aortoduodenal é mais comum quando a flexura duodenojejunal foi firmemente ancorada ao leito do enxerto em plastia de remendo. Isso é prevenido escalonando o fechamento de dupla camada do retroperitônio.

2. Um dreno Redon retroperitoneal por 24 horas pode ser útil, pois pode sinalizar sangramento agudo (no entanto, um dreno vazio não exclui de forma confiável o sangramento). Um hematoma retroperitoneal maior também pode inibir o início da peristalse e a cicatrização no leito do enxerto de plastia de remendo.

3. Nunca dispense a cobertura de tecido retroperitoneal do enxerto sob quaisquer circunstâncias! Se a parede a ser suturada for frágil, pode ser melhor pré-colocar suturas interrompidas e depois amarrá-las sucessivamente. Se isso também não funcionar, isso pode requerer omentoplastia pediculada à esquerda ou à direita.

Realize laparotomia mediana do xifóide até a sínfise, levando a incisão para a esquerda do umbigo.

Dicas:

1. Mantenha uma distância adequada do umbigo e não incise a pele tangencialmente, pois isso corre o risco de necrose da borda da ferida.

2. Se a incisão danificar a cartilagem do xifóide, pode desencadear ossificação heterotópica na cicatriz. Portanto, inicie a incisão um pouco lateral ao xifóide.

Abra o retroperitônio, poupando a artéria mesentérica inferior (AMI), um pouco à direita da aorta palpável e do eixo ilíaco direito. Após varrer as alças do intestino delgado para a direita, coagule passo a passo e com antecedência quaisquer pequenos vasos expostos para reduzir sangramento desnecessário. Após liberar a flexura duodenojejunal, localize e identifique a veia renal esquerda cruzante como o limite superior.