Gestão perioperatória - TEA aorto-ilíaca (tromboendarterectomia) em doença arterial periférica (oclusiva) bilateral estágio IIb (DAP) - Cirurgia vascular

Os critérios TASC II recomendam opções de tratamento terapêutico dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e sua localização regional determinam o tratamento: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Classificação TASC II de lesões aorto-ilíacas

Exemplo de vídeo:

Oclusão aórtica alta com estenose subtotal da bifurcação ilíaca, oclusão da AIC direita e trombose na AIE esquerda (estágio clínico Fontaine bilateral IIb).

-> TASC II D, portanto recomendação para revascularização aberta

DSA intra-arterial pré-operatória

Classificação da DAP de acordo com o estágio de Fontaine e a categoria de Rutherford                                                                                                        

• Riscos cardiopulmonares graves (ex.: NYHA IV, DPOC estágio Gold IV)
• Processos inflamatórios abdominais agudos ou crônicos (ex.: colite ulcerativa florida, diverticulite sigmoide recorrente)
• Histórico de múltiplos procedimentos abdominais extensos (“abdome hostil”)
• Cirrose hepática
• Malignidade avançada
• Calcificação transmural da aorta e eixo pélvico*
• Aneurisma de aorta abdominal*

nesses casos: enxerto em Y

Histórico médico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> abuso de nicotina; hipertensão arterial; doença cardíaca coronária; insuficiência cardíaca; diabetes, insuficiência renal manifesta com/sem diálise; coagulopatia

Inspeção

• Alterações na pele
• Anormalidades musculares
• Mau alinhamento ortopédico
• Cor da pele
• Pelos corporais
• Alterações tróficas
• Inchaço, edema, micose, fleimão, úlceras nas pernas    

Comparação bilateral palpatória

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Comparação bilateral auscultatória das artérias dos membros

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

• ITB < 0.9 é considerado evidência de DAP significativa.
• A determinação do índice tornozelo-braquial (ITB) por meio de medição não invasiva de pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para confirmar a DAP.
• O diagnóstico de DAP é determinado pelo valor do ITB com a pressão arterial mais baixa no tornozelo.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia Doppler com fluxo em cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias dos membros
• Estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto tórax
• Permite quantificar o grau de estenose e avaliar a morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%   
• Bem adequado como modalidade de triagem

Angiografia por TC

• Tomografia computadorizada multicortes (TC-MC) com agente de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAP; tumores vasculares
• Benefícios: rápido; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%.
• Desvantagens: Exposição à radiação e ao agente de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional.

Angiografia (DSA intra-arterial)

• Realizada com mais frequência como angiografia por subtração digital (DSA)
• Contraindicação: hipertireoidismo; doença renal manifesta; elevação de creatinina relativa à indicação; antidiabéticos contendo metformina (risco de acidose láctica); TP < 30%.
• Benefícios: visualização em detalhes mais altos; imagem superseletiva possível; intervenção imediata possível; sensibilidade 100%, especificidade 100%. 
• Desvantagens: Exposição à radiação; exposição ao meio de contraste; apenas vasos patentes podem ser visualizados, enquanto regiões trombosadas e processos extravasculares permanecem ocultos; complicações de punção e cateter. 
• Os níveis de TSH e creatinina devem ser determinados antes da DSA
• Cuidado em pacientes com mieloma múltiplo -> insuficiência renal

Avaliação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Possivelmente espirometria

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Enema na noite anterior
• Corte de cabelo no campo cirúrgico
• Solicitar concentrados de hemácias
• Cateter de Foley
• Administrar antibióticos profiláticos perioperatórios 30 min. antes do início da cirurgia (ver recomendação KRINKO, Instituto Robert Koch)
• Enema na noite anterior
• Corte de cabelo no campo cirúrgico
• Solicitar concentrados de hemácias
• Cateter de Foley
• Administrar antibióticos profiláticos perioperatórios 30 min. antes do início da cirurgia (ver recomendação KRINKO, Instituto Robert Koch)

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele/vascular/nervoso, p.ex. devido ao posicionamento do paciente
• Queloide
• Hérnia incisional

Riscos específicos do procedimento

• Trombose, possivelmente isquemia da perna, amputação
• Infecção com sangramento secundário de sutura; sepse; isquemia da perna; amputação
• Danos a órgãos adjacentes, p.ex., ureter; bexiga; baço; fígado; isquemia intestinal -> ressecção, ostomia
• Paraplegia na presença de origem profunda da artéria de Adamkiewicz
• Lesões nervosas -> disestesia; dor; paralisia da parede abdominal / músculos da coxa
• Aderências peritoneais -> dor crônica, íleo mecânico
• Fístula linfática
• Sangramento secundário
• Impotência    
• Deterioração da função renal induzida por angiografia intraoperatória

Anestesia geral

Posição supina, braço direito aduzido, braço esquerdo abduzido. O tronco superior deve ser ligeiramente retroflexionado no nível da transição toracoabdominal entre o osso púbico e o xifoide para aumentar a distância entre a crista ilíaca e o arco costal.

O cirurgião fica à direita do paciente e o 1º assistente em frente ao cirurgião. O 2º assistente fica à esquerda do cirurgião. Enfermeira instrumentadora adjacente ao primeiro assistente em direção aos pés do paciente.

• Retrator de parede abdominal
• Pinças aórticas, pinças bulldog
• Suturas vasculares monofilamento, não absorvíveis (3/0 a 6/0)
• Cell-Saver

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento de 24 horas na UTI ou possivelmente na unidade de cuidados intermediários
• Enfermaria regular possível a partir do dia pós-operatório 1 a 3
• Monitoramento cardiovascular e pulmonar rigoroso
• Verificar o pulso nas pernas e a perfusão capilar nos pés

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso; na arteriosclerose multifocal, ASA 100 mg/dia quando a nutrição oral for reiniciada

Mobilização

• No dia pós-operatório 2, à beira da cama (Cuidado! Anastomose inguinal: avulsão possível se a mobilização for forçada)

Fisioterapia

• Exercícios isométricos e respiratórios    

Dieta

• Após o primeiro movimento intestinal, aumentar gradualmente a nutrição oral      

Movimento intestinal

• No dia 3, enema se não houver movimento intestinal espontâneo
• Se não obtiver sucesso, administrar ácido amidotrizoico (Gastrografin®)
• Administrar neostigmina se tudo o mais falhar

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 meses