Isquemia crítica de membro
A isquemia de membro pode ser classificada como aguda e crônica. O trabalho diagnóstico na isquemia aguda deve ser realizado prontamente, e a maioria dos casos requer revascularização imediata. A isquemia crítica crônica de membro é o tipo mais grave de doença arterial periférica (DAP). Ela é caracterizada por dor em repouso e necrose ou gangrena.
A isquemia aguda de membro ("IAM") refere-se à perfusão aguda de membro com início agudo e não mais antigo que 2 semanas. Geralmente é causada por embolização ou trombose local secundária a patologia pré-existente, como DAP.
A isquemia crônica de membro ("ICM") refere-se à dor em repouso ou lesões cutâneas isquêmicas, como úlceras ou gangrena (estágios III e IV de Fontaine e categorias 4-6 de Rutherford). Está intimamente associada a eventos cerebrovasculares e cardiovasculares. A cronicidade é definida como sintomas persistentes por mais de 2 semanas.
Critérios TASC II
O documento de consenso TASC II (Consenso Inter-Sociedade Transatlântico para o Manejo da Doença Arterial Periférica) aborda aspectos da revascularização na DAP [1]. Os critérios TASC recomendam opções de tratamento terapêutico dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e sua localização regional determinam o tratamento: endovascular ou cirurgia vascular aberta.
Classificação TASC II de lesões aorto-ilíacas:
Tipo | Morfologia | Procedimento |
A | Estenose unilateral ou bilateral da AIC; estenose unilateral ou bilateral única curta (<3 cm) da AIE | Endovascular |
B | Estenose curta (≤3 cm) da aorta infrarrenal; oclusão unilateral da AIC; estenose única ou múltipla totalizando 3–10 cm envolvendo a AIE, não se estendendo para a AFC; oclusão unilateral da AIE não envolvendo as origens da AII ou AFC | Endovascular |
C | Oclusão bilateral da AIC; estenoses bilaterais de 3–10 cm de comprimento, não se estendendo para a AFC; estenose unilateral da AIE se estendendo para a AFC; oclusão unilateral da AIE envolvendo as origens da AII e/ou AFC; oclusão unilateral da AIE altamente calcificada com/sem envolvimento das origens da AII e/ou AFC | Revascularização aberta |
D | Oclusão aorto-ilíaca infrarrenal; doença difusa envolvendo a aorta e ambas as artérias ilíacas requerendo tratamento; estenoses múltiplas difusas envolvendo a AIC, AIE e AFC unilaterais; oclusões unilaterais de ambas AIC e AIE; oclusões bilaterais da AIE; estenoses ilíacas em pacientes com AAA requerendo tratamento e não passíveis de colocação de endoprótese; ou outras lesões requerendo cirurgia aórtica ou ilíaca aberta | Revascularização aberta |
Não há caracterizações morfológicas recomendadas dos segmentos infrapoplíteos.
Diretrizes
A diretriz S3 da Sociedade Alemã de Angiologia/Sociedade de Medicina Vascular sobre o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da DAP inclui as seguintes observações sobre ICM [2]:
- Primordial na ICM é a revascularização rápida e adequada, independentemente das modalidades de tratamento empregadas.
- Em lesões multiníveis, a eliminação de obstruções de entrada tem prioridade sobre o tratamento de lesões de saída.
- Na ICM, lesões de entrada e, subsequentemente, de saída devem ser tratadas por intervenção sempre que possível.
- Uma combinação de procedimentos cirúrgicos abertos e tratamento endovascular intraoperatório é útil na presença de estenoses ou oclusões simultâneas de alto grau da artéria femoral comum, artéria femoral profunda e lesões no eixo de entrada aorto-ilíaco e/ou na saída femoropoplítea (procedimento híbrido).
- Deve ser dada preferência ao tratamento endovascular se os achados angiomorfológicos sugerirem que um resultado técnico comparável ao da cirurgia aberta pode ser alcançado.
- Se o procedimento cirúrgico comparável representar um risco cirúrgico mais alto devido a comorbidades, deve ser dada preferência à intervenção endovascular.
- A técnica primária no tratamento de lesões femoropoplíteas deve ser endovascular. Em configurações TASC II D sem risco aumentado de cirurgia, sem expectativa de vida significativamente limitada e com veia autóloga disponível, deve ser dada preferência a procedimentos de bypass.
- Lesões da artéria poplítea devem ser submetidas principalmente a angioplastia com balão.
- Em pacientes com isquemia crítica, lesões vasculares infrapoplíteas devem ser submetidas principalmente a tratamento endovascular. Procedimentos cirúrgicos vasculares podem ser considerados se o risco cirúrgico for aceitável e veia autóloga estiver disponível.
Para pacientes com IC e ICM, as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) incluem [3]:
1. Revascularização em oclusão aorto-ilíaca
- Em lesões curtas (<5 cm), a estratégia inicial recomendada é endovascular.
- Em oclusão aorto-ilíaca, o bypass aorto-(bi)-femoral deve ser considerado se os pacientes estiverem aptos o suficiente para cirurgia.
- Em pacientes com comorbidades graves e oclusões extensas e/ou bilaterais, o manejo endovascular deve ser considerado.
- Em lesões aorto-ilíacas, a medida inicial pode ser endovascular se houver expertise disponível e desde que isso não comprometa opções subsequentes de cirurgia aberta.
- Em oclusão aórtica se estendendo para as artérias renais, a cirurgia aberta deve ser considerada se o paciente estiver apto o suficiente.
- Oclusões iliofemorais podem justificar consideração para um procedimento híbrido – colocação de stent ilíaco mais endarterectomia femoral ou bypass.
- Na ausência de alternativas à revascularização, o bypass extra-anatômico pode ser uma opção.
- A colocação de stent primária deve ser considerada uma medida temporária em vez de final.
2. Revascularização em oclusão femoropoplítea
- A revascularização endovascular primária é recomendada em oclusões curtas (<25 cm).
- A colocação de stent primária e balões eluidores de fármacos podem ser uma opção em lesões curtas (<25 cm).
- Balões eluidores de fármacos podem ser considerados para o tratamento de reestenose intra-stent.
- A cirurgia de bypass é indicada em lesões longas (≥ 25 cm) da artéria femoral superficial, desde que os pacientes não estejam em alto risco para cirurgia, veia autóloga esteja disponível e a expectativa de vida seja maior que 2 anos. Para pacientes não aptos o suficiente para cirurgia, o tratamento endovascular pode ser uma opção.
- A veia safena autóloga é o material de bypass de escolha no bypass femoropoplíteo.
Abaixo estão algumas das recomendações emitidas pelo Colégio Americano de Cardiologia (ACC) e pela Associação Americana do Coração (AHA) para pacientes com ICM [4]:
- Em pacientes com ICM, a revascularização deve ser realizada sempre que possível para minimizar a perda de tecido.
- Uma avaliação das opções de revascularização deve ser realizada por uma equipe de cuidados interdisciplinar antes da amputação no paciente com ICM.
1. Revascularização endovascular
- Intervenções endovasculares são recomendadas para restaurar a perfusão no pé em pacientes com feridas não cicatrizantes ou gangrena. Uma abordagem escalonada para procedimentos endovasculares é recomendada na dor isquêmica em repouso.
- O tratamento endovascular guiado por angiossomo pode ser uma opção em pacientes com ICM e feridas não cicatrizantes ou gangrena.
2. Revascularização cirúrgica
- Um bypass planejado para as artérias poplítea ou infrapoplíteas deve ser realizado com veia autóloga.
- Procedimentos cirúrgicos são recomendados para restaurar a perfusão no pé em pacientes com feridas não cicatrizantes ou gangrena.
- Se o tratamento endovascular falhar e nenhuma veia autóloga adequada estiver disponível, um enxerto sintético pode ser empregado.
- Uma abordagem escalonada para procedimentos cirúrgicos abertos é recomendada na dor isquêmica em repouso.
Resultados
1. Intervenção percutânea vs cirurgia de bypass na ICM
A maior meta-análise até o momento sobre este tópico inclui mais de 45 estudos totalizando quase 21.000 pacientes e data de 2018 [5]. A comparação da revascularização endovascular (RE) com a cirurgia de bypass aberta (CA) revelou:
- A RE reduziu o risco de mortalidade em 30 dias, eventos adversos cardio-/cerebrovasculares maiores e infecções de ferida, mas aumentou o risco de mortalidade a longo prazo e falha da patência primária.
- Comparada ao bypass autólogo, a RE também teve pior desempenho na patência secundária e foi mais propensa a longo prazo a resultar em amputações.
Os autores desta meta-análise concluíram que a CA era a melhor escolha para pacientes em boa saúde geral e com expectativa de vida razoavelmente longa, em particular quando material de bypass autólogo fosse empregado.
Uma Revisão Cochrane de 2017 comparou a eficácia da cirurgia de bypass na isquemia crônica com outras intervenções (ATP; endarterectomia; tromboendarterectomia; trombólise; exercício; e estimulação da medula espinhal) [6]:
- A comparação bypass vs. ATP revelou que os bypasses sofreram mais frequentemente de complicações não trombóticas, mas foram associados a taxas de sucesso técnico mais altas.
- Um ano após a intervenção, a patência primária foi maior no grupo de bypass do que após ATP; quatro anos depois, nenhuma diferença foi observada.
- Os grupos de bypass e ATP não diferiram em termos de mortalidade; melhoria clínica; taxa de amputação; e taxa de revisão/reintervenção.
Os autores concluíram que evidências de alta qualidade sobre a eficácia da cirurgia de bypass comparada a outras modalidades de tratamento eram limitadas.
2. Diferenças específicas de sexo nos resultados de revascularização de membros inferiores
Uma revisão sistemática com meta-análise estudou o impacto do sexo no resultado da revascularização de membros inferiores [7]. Quarenta estudos foram incluídos; 15 estudos relataram resultados após CA, 19 após RE, e o restante incluiu procedimentos híbridos:
- As mulheres tiveram taxas significativamente mais altas em 30 dias para mortalidade; amputação; trombose precoce de enxerto; embolização; complicações no local de acesso; e complicações gerais (cardiopulmonares, cerebrais) comparadas aos homens.
- Nenhuma diferença foi encontrada com relação a reintervenções e complicações renais.
- Ao analisar os resultados de CA e RE, o risco aumentado de mortalidade pós-operatória e complicações em mulheres permaneceu. No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre homens e mulheres nos resultados a longo prazo.
Entre as razões para os resultados menos favoráveis em mulheres, os autores atribuíram a idade do paciente (mulheres eram mais velhas que homens na intervenção) e subtratamento de mulheres com antiagregantes plaquetários, estatinas e medicamentos cardiovasculares comparados aos homens.
3. Revascularização guiada por angiossomo na ICM
Um angiossomo é uma área de pele e tecidos subjacentes vascularizados por uma artéria fonte. Há 6 artérias desse tipo no pé humano (artérias plantares medial e lateral; ramo calcâneo da artéria tibial posterior; ramos lateral e medial da artéria fibular; artéria dorsal do pé). Pensa-se que a taxa de cicatrização de feridas pode ser melhorada por revascularização direta, ou seja, colocando um bypass em um segmento que forneça diretamente o angiossomo.
Há uma revisão sistemática com meta-análise sobre revascularização guiada por angiossomo na ICM de 2017 que inclui quase 4000 pacientes [8]. Comparada à revascularização indireta (RI), a revascularização direta (RD) melhorou significativamente a cicatrização de feridas, taxa de amputação maior e sobrevivência livre de amputação. No entanto, em uma análise de sensibilidade, a significância para a taxa de amputação maior na cirurgia de bypass foi perdida, e RI e RD não diferiram com relação à sobrevivência geral.
Os autores concluíram que sua análise apoiava o conceito de angiossomo, pelo menos no tratamento endovascular. Uma vez que vasos colaterais estivessem presentes, os resultados de RE versus RI eram semelhantes, sugerindo que pacientes sem colaterais eram mais propensos a se beneficiar da RD, tornando assim o conceito de angiossomo menos útil na cirurgia de bypass.