1. Curso precoce (≤ 30 dias pós-operatório)
Sangramento secundário, hematoma
- Causas: erros técnicos como falha na linha de sutura; ligaduras que se soltaram; hemostasia inadequada; também sangramento no trajeto da agulha; lesões vasculares iatrogênicas; cirurgia sob antiagregantes plaquetários concomitantes
- Manejo: cirurgia de emergência em sangramento ativo e hemodinamicamente significativo; indicação liberal para evacuação de hematomas como terreno fértil para infecção e também possível causa de compressão de outras estruturas (síndrome compartimental).
- Prevenção: dissecção cuidadosa, hemostasia sutil
Trombose/embolia da revascularização com oclusão precoce
- Causa: principalmente erros técnicos
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores, possivelmente angio-TC
- Manejo: cirurgia de revisão, possivelmente embolectomia; verificar status de coagulação
- Prevenção: técnica cirúrgica cuidadosa, atraumática e anatomicamente correta
Infecção de ferida
- Diagnóstico: achados locais, painéis laboratoriais, febre
- Manejo: se inevitável, reabrir a ferida; swab; debridamento; possivelmente TNVP, antibióticos específicos para AST
- Cuidado: Na presença de material aloplástico (enxerto vascular), infecção do enxerto pode sempre ser a causa raiz; inversamente, infecção de ferida pode se espalhar para o material aloplástico!
- Prevenção: técnica cirúrgica cuidadosa, atraumática e anatomicamente correta, hemostasia sutil, evitar lesão aos linfáticos
Síndrome compartimental
- Causa: Reperfusão após isquemia completa ou incompleta resulta em dano à membrana capilar com aumento da permeabilidade e edema de tecidos moles, aumentando a pressão nos compartimentos musculares com morte tecidual.
- Sinais clínicos: ver bandeiras vermelhas
- Investigação diagnóstica: Quadro clínico, ver Bandeiras Vermelhas; avaliar objetivamente por medição da pressão intracompartimental (pressão limítrofe entre 30 e 50 mmHg por mais de 6 horas, bem como leituras de pressão acima de 50 mmHg, são patológicas).
- Manejo: dermatofasciotomia imediata com clivagem longitudinal completa da fáscia em todos os compartimentos musculares, seguida posteriormente por dermatotração via enxerto de pele aloplástico ou TNVP, enxerto de pele de espessura parcial.
Fístula linfática, linfocele
- Risco: Acesso via região inguinal predestinado para lesão aos linfáticos
- Diagnóstico: achados locais clínicos
- Tratamento: manejo não cirúrgico de linfoceles, tendo em mente o risco de infecção; fístulas linfáticas devem ser drenadas a longo prazo sem sucção, ou, após exclusão de infecção, por injeção de cola de fibrina ou cirurgia de revisão com ligadura (azul de metileno, lupas cirúrgicas), muito raramente por cirurgia plástica
- Prevenção: Proteger os linfáticos por abordagem lateral, varrer tecido linfático anteromediad
Isquemia do cólon e órgãos pélvicos
- Causa: ligadura/eliminação da artéria mesentérica inferior, razão pela qual o cólon sigmoide (86%) e cólon descendente (60%) são mais frequentemente afetados
- Sinais clínicos: fezes com sangue; diarreia; dor abdominal; peritonite.
- Investigação diagnóstica: Retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (Cuidado: risco aumentado de perfuração!); painéis laboratoriais são não específicos!
- Manejo: não cirúrgico (espera vigilante) apenas em caso de isquemia mucosa transitória/grau A, caso contrário ressecção intestinal dependendo da localização, possivelmente procedimento de Hartmann.
- Prevenção: durante cirurgia primária indicação ampla para reimplante da artéria mesentérica inferior em enxerto vascular, se clampeamento resultar em sinais intraoperatórios de isquemia
Incontinência urinária ou fecal, claudicação glútea e até necrose das nádegas, e disfunção sexual podem resultar de comprometimento dos ramos das artérias ilíacas internas.
Isquemia espinhal e paraplegia ("lesão isquêmica da medula espinhal" - SCI)
- Causa: Fluxo sanguíneo reduzido para a medula espinhal devido a enxerto aórtico aberto ou stent endovascular de artérias relevantes para a medula espinhal em combinação com outros fatores de risco como hipotensão perioperatória, perda sanguínea importante/anemia; especialmente em procedimentos torácicos/toracoabdominais.
- Se pelo menos dois territórios de perfusão espinhal estiverem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinhal aumenta.
- Sinais clínicos: variam de comprometimentos sensoriais menores transitórios a distúrbios funcionais dos órgãos de continência até paraplegia completa com confinamento vitalício à cama e necessidade de cuidados de enfermagem.
- Manejo: Aumentar a pressão de perfusão espinhal, ex. ,aumentar a pressão arterial média com medicação e inserir um shunt de LCR para reduzir a contrapressão de perfusão arterial nos espaços de LCR
- Prevenção: Evitar hipotensão intraoperatória e pós-operatória e, após oclusão de artéria segmentar, manter pressão arterial média de 80-90 mm Hg por pelo menos 48 h; inserir shunt de LCR espinhal profilático se pelo menos dois territórios de fluxo sanguíneo espinhal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser reabertos por medidas de revascularização (ex., bypass artéria carótida-artéria subclávia); manter saturação venosa central adequada (ScvO2) de ≥70% perioperatória e pressão venosa central intraoperatória (PVC) de ≤10 mmHg; manter nível de hemoglobina ≥ 8 mg/dl e perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível; cell saver; extubação pós-operatória imediata para ascertar status neurológico; acompanhamento próximo.
Complicações sistêmicas
- Por exemplo, síndrome coronariana aguda; infarto do miocárdio; pneumonia; eventos cerebrovasculares; insuficiência renal -> manejo multidisciplinar adequado
Curso tardio (> 30 dias pós-operatório)
Pseudoaneurisma
- Causa: sangramento no tecido circundante com formação de hematoma extravascular pulsante após punção vascular, na vizinhança de anastomoses e plastias de patch, também devido a infecção/suturas rompidas
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores (fluxo sanguíneo perivascular circulante, evidência de colo de aneurisma com padrão de fluxo sanguíneo "para e de")
- Manejo: espera vigilante em aneurismas pequenos e assintomáticos, caso contrário reparo endovascular ou aberto
Estenose da revascularização arterial com oclusão tardia
Aneurisma de sutura
- Causa: Quebra de sutura; anastomose aórtica profunda; fluxo sanguíneo turbulento; tromboendarterectomia; infecção; degeneração do enxerto
- Sinais clínicos: dependendo da localização, ex., tumor inguinal pulsante, também choque hemorrágico em ruptura
- Diagnóstico: ultrassonografia Doppler com fluxo em cores, possivelmente angio-TC
- Manejo: cirurgia de revisão, intervenção endovascular.
Disfunção sexual (em homens)
- Causa: neurogênica devido a lesão intraoperatória do plexo hipogástrico, que está localizado anterior à aorta abdominal ou bifurcação aórtica e artérias ilíacas e conduz os sinais para ereção e ejaculação; vascular devido a microêmbolos entrando nas artérias penianas durante clampeamento da aorta; ou interrupção unilateral/bilateral da artéria hipogástrica durante reparo de aneurismas de artéria ilíaca concomitantes
- Sinais clínicos: disfunção erétil e ejaculatória transitória e irreversível
- Prevenção: poupar o plexo hipogástrico por aortotomia anterolateral direita e colocação e tunelamento apropriados do ramo esquerdo de bypass aorto(bi)ilíaco ou femoral; alternativamente, acesso retroperitoneal esquerdo primário; preservar perfusão anterógrada da artéria ilíaca interna pelo menos de um lado, preferencialmente bilateralmente
Linfedema persistente
- Drenagem linfática manual e em caso de perfusão arterial adequada (!) tratamento de compressão consistente
Hérnia incisional
- Tratamento cirúrgico de acordo com os padrões atuais em cirurgia de hérnia (malha sublay ou onlay ou reparo de hérnia laparoscópico com malha intraperitoneal onlay)
