Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose

Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 6,58 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 290,00 Euro

  • A. carotis communis

    Paid content (image)

    Ursprung

    • links: Aortenbogen
    • rechts: Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • aufsteigend hinter dem M. sternocleidomastoideus
    • innerhalb der Vagina carotica

    Teilung

    • Carotisgabel (Bifurcatio carotidis): Teilung in A. carotis interna und externa

    Versorgungsgebiet

    1. A. carotis interna

    • Gehirn
    • Auge
    • Stirn
    • vordere Nasenhöhle

    2. A. carotis externa

    • extrakranielle Strukturen an Kopf und Hals
  • A. carotis interna

    Ursprung

    • Ast der A. carotis communis (Bifurcatio carotidis)

    Verlauf von kaudal nach kranial

    1. Pars cervicalis

    • Abschnitt zwischen Ursprung der A. carotis communis bis zur Schädelbasis
    • über den Canalis caroticus Eintritt in die Schädelhöhle
    • gibt keine Äste ab

    2. Pars petrosa

    • verläuft im Felsenbein
    • kleine Äste zur Paukenhöhle und Canalis pterygoideus

    3. Pars cerebralis

    • verläuft im Subarachnoidalraum
    • zieht durch die Dura mater
    • Aufzweigung in A. cerebri anterior und A. cerebri media
    • A. cerebri anterior kommuniziert über der A. communicans anterior mit der kontralateralen A. cerebri anterior

    Der Circulus arteriosus cerebri (Willisi) ist ein arterieller Gefäßring an der Hirnbasis, welcher der Blutversorgung des Gehirns dient. Er setzt sich – von anterior nach posterior - aus folgenden Gefäßen zusammen:

    • A. communicans anterior (unpaarig)
    • A. cerebri anterior (links und rechts)
    • A. carotis interna (links und rechts) bzw. ihre direkte Fortsetzung, die A. cerebri media
    • A. communicans posterior (links und rechts)
    • A. cerebri posterior (links und rechts, beide aus der A. basilaris).

    Allerdings gibt es bei der Ausbildung des Circulus zahlreiche Varianten was das Kaliber der Äste und die Verbindungen betrifft (Hypoplasien einzelner Äste oder sogar Agenesien von Teilabschnitten). Dies ist für die Kollateralversorgung bei Stenosen klinisch relevant.

  • A. carotis externa

    Die Versorgungsgebiete der A. carotis externa lassen sich je nach Lokalisation in vier Gruppen unterteilen: vordere, mittlere und hintere Gruppe sowie Endäste.

    1. Vordere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. thyreoidea

    • R. infrahyoideus
    • R. cricothyreoideus
    • R. sternocleidomastoideus
    • gleichnamige Muskeln
    • A. laryngea superior
    • Innenseite Larynx
    • Rr. glandulares
    • Schilddrüse

    A. lingualis

    • R. suprahyoideus
    • Zungenbein
    • Rr. dorsales linguae
    • Zungenrücken
    • A. sublingualis
    • Glandula sublingualis
    • A. profunda linguae
    • Zungenspitze

    A. facialis

    • A. palatina ascendens
    • weicher Gaumen
    • Tonsillen
    • Pharynx
    • A. submentalis
    • Glandula submandibularis
    • suprahyoidale Muskeln
    • A. labialis inferior
    • Unterlippe
    • A. labialis superior
    • Oberlippe
    • A. angularis
    • medialer Augenwinkel
    2. Mittlere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. pharyngea ascendens

    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • A. tympanica inferior
    • Paukenhöhle
    • A. meningea posterior
    • Dura mater
    3. Hintere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. occipitalis

    • R. mastoideus
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. occipitales
    • Occipitalregion
    • R. meningneus
    • Dura mater

    A. auricularis posterior

    • R. auricularis
    • äußeres Ohr
    • R. occipitalis
    • Occipitalregion
    • A. stylomastoidea
    • N. facialis
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Aa. tympanicae posterior
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • R. parotideus
    • Parotis
    4. Endäste

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Versorgung

    A. temporalis superficialis

    • A. transversa faciei
    • Gesicht
    • A. zygomaticioorbitalis
    • lateraler Augenwinkel
    • A. temporalis media
    • M. temporalis
    • R. frontalis
    • Kopfschwarte

    A. maxillaris

    Pars mandibularis

    • A. auricularis profunda
    • Kiefergelenk
    • äußerer Gehörgang
    • A. tympanica anterior
    • Paukenhöhle
    • A. alveolaris inferior
    • Zähne
    • Mandibula
    • R. mylohyoideus: Mundboden
    • R. mentalis: Kinn
    • A. meningea media
    • Hirnhäute

    Pars pterygoidea

    • A. masseterica
    • M. masseter
    • Rr. pterygoidei
    • Mm. pterygoidei
    • Aa. temporales profundes
    • M. temporalis
    • A. buccalis
    • M. buccinator

    Pars pterygopalatina

    • A. alveolaris superior posterior
    • Zähne
    • Maxilla
    • A. infraorbitalis
    • Maxilla
    • A. palatina descendens
    • Tonsillen
    • weicher Gaumen
    • A. sphenopalatina
    • Nasenhöhle
    • Nasenseptum
    • A. canalis pterygoidei
    • Pharynx
    • Paukenhöhle
  • Venensysteme

    Oberflächliches und tiefes Venensystem vereinigen sich im Angulus venosum ("Venenwinkel") zur V. brachiocephalica und münden in die V. cava superior.

    1. Oberflächliche Venen

    V. jugularis externa

    • verläuft im seitlichen Halsbereich bedeckt vom Platysma
    • durchdringt die Lamina superficialis der Halsfaszie
    • mündet im Venenwinkel, evtl. auch schon vorher, in die V. jugularis interna, dann in die V. cava superior

    V. jugularis anterior

    • verläuft meist über dem M. sternocleidomastoideus
    • Vv. jugulares anteriores beider Seiten vereinigen sich meist im Spatium suprasternale zum Arcus venosus jugularis
    • mündet in Venenwinkel oder in die V. jugularis externa
    2. Tiefe Venen

    V. jugularis interna

    • s. unten

    V. subclavia

    • Fortsetzung der V. axillaris
    • verläuft vor dem M. scalenus anterior
    • mündet im Venenwinkel mit der V. jugularis interna zusammen und bildet die V. brachiocephalica -> V. cava superior
    V. jugularis interna

    Ursprung

    • ensteht extrakraniell durch den Zusammenfluß von Sinus sigmoideus und Sinus petrosus inferior
    • beginnt als Bulbus superior v. jugularis
    • durchtritt Schädelbasis im Foramen jugulare

    Verlauf

    • verläuft parallel zur A. carotis communis innerhalb der Vagina carotica
    • trifft im Venenwinkel mit A. subclavia zusammen -> V. brachiocephalica

    Zuflüsse (kranial -> kaudal)

    • V. ophtalmica superior
    • V. facialis
    • V. retromandibularis
    • Plexus pterygoideus
    • Vv. pharyngeales
    • V. lingualis
    • V. thyreoidea superior et mediae
    • V. sternocleidomastoidea

    Zuflussgebiet

    • gesamtes Gehirn
    • Gesicht
    • Schilddrüse
  • Lymphgefäße

    Die lymphatische Drainage von Kopf und Hals mündet in die paarigen Trunci jugulares.

    Truncus jugularis sinister

    • Zuflussgebiet: linke Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus thoracicus

    Truncus juguaris dexter

    • Zuflussgebiet: rechte Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus lymphaticus dexter
  • Nervensystem

    1. Plexus cervicalis - überwiegend motorische Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf/Besonderheiten

    motorische Innervation

    sensible Innervation

    Ansa cervicalis

    • Radix superior: C1, C2
    • Radix inferior: C2, C3
    • Radix superior parallel mit N. hypoglossus
    • M. geniohyoideus
    • infrahyoidale Muskulatur

    Ø

    N. phrenicus

    • C3 - C5
    • verläuft auf M. scalenus anterior
    • im Mediastinum zwi. Plaeura mediastinalis u. Perikard zum Zwerchfell
    • Zwerchfell

    R. pericardiacus:

    • Perikard
    • Pleura mediastinalis
    • Pleura diaphragmatica

    R. phrenicoabdominalis:

    • Peritoneum Zwerchfellunterseite
    • Peritoneum Gallenblase

    R. sternocleidomastoideus

    • C1 - C3
    • bildet Geflecht mit Ästen des N. acessorius (XII)
    • M. sternocleidomastoideus ( gemeinsam mit XII)

    Ø

    R. trapezius

    • C2 - C4
    • M. trapezius (gemeinsam mit XII)

    Ø

    2. Plexus cervicalis - rein sensible Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf, Besonderheiten

    Innervation

    N. occipitalis minor

    • C2, C3
    • verläuft dorsal des M. sternocleidomastoideus
    • seitliches Hinterhaupt

    N. auricularis magnus

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • Haut unterhalb Ohrmuschel

    N. transversus colli

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • R. superior: bildet Anastomose mit R. colli n. facialis
    • vordere Halsregion

    Nn. supraclaviculares

    • C3, C4
    • fächerartiger Verlauf Richtung Clavicula
    • Clavicula
    • obere Brustregion
    • Schulter
    3. Sympathicus

    Sympathisches Ganglion

    Besonderheiten

    Nervenäste, Innervation

    Ganglion cervical superius

    • Höhe HWK 2/3
    • Äste verlaufen überwiegend periarteriell
    • N. jugularis -> N. glossopharyngeus u. N. vagus
    • N. caroticus internus -> N. petrosus profundus
    • Nn. carotici externi -> Speicheldrüsen
    • Rr. laryngopharyngei -> Plexus pharyngeus
    • N. cardiacus cervicalis superior -> Plexus cardiacus
    • Fasern zur Epiphyse

    Ganglion cervical medium

    • unterschiedl. Lokalisation, auch nicht immer vorhanden
    • N. cardiacus cervicalis medium -> Plexus cardiacus

    Ganglion cervicale inferius

    • oft Einheit mit 1. Ganglion des thoracalen Grenzstranges zum Ganglion stellatum
    • N. cardiacus cervicalis inferior -> Plexus cardiacus
    • N. vertebralis -> sympathische Fsern zu den Hirnnerven
    • Ansa subclavia -> Verbindung Ganglion cervicale inferius und Ganglion cervicale medium
    • bei Verschmelzung zum Ganglion stellatum -> sympathische Fasern zu Schweißdrüsen u. Hautgefäßen der oberen Extremität

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 6,58 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 290,00 Euro

  • Indikationen

    Paid content (text)
  • Kontraindikationen

    Paid content (text)
  • Präoperative Diagnostik

    Paid content (text)
  • Spezielle Vorbereitung

    Paid content (text)
  • Aufklärung

    Paid content (text)
  • Anästhesie

    Paid content (text)
  • Lagerung

    Paid content (text)
  • OP-Setup

    Paid content (text)
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    Paid content (text)
  • Postoperative Behandlung

    Paid content (text)

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 6,58 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 290,00 Euro

  • Zugang links cervical

    D 305-1

    Längsschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus links. Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas, subtile Blutstillung, Ligatur und Durchtrennung der lateralen Kapselvene der Schilddrüse.

  • Präparation der A. carotis communis

    D 305-2

    Zentrale Darstellung der Vorderseite der A. carotis communis (ACC), die dann umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird. Fortsetzung der Präparation nach kranial unter Mobilisation und Medialisierung der Ansa cervicalis. Präparation der V. facialis, die zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt wird.

    Tipps:

    1. Goldene Regel für die Präparation: Wegen der Gefahr der Embolisation wird das umgebende Gewebe von der ACC abpräpariert, nicht umgekehrt. Dabei sollte das Gefäß so wenig wie möglich bewegt werden.

    2. Die Ansa cervicalis ist die Leitstruktur, die geradewegs zum N. hypoglossus (N. XII) führt. Bei abweichender Präparation wie im Filmbeispiel ergeben sich spätestens in Höhe der A. carotis interna Probleme: Sie muss dann nachträglich medialisiert werden, was nicht nur Zeitverlust zur Folge hat, sondern auch das Risiko für eine versehentliche Verletzung des N. hypoglossus erhöht.

    3. Die V. facialis sollte nicht mit einfachen Ligaturen, sondern immer mit Durchstechungsligaturen versorgt werden. Bei der Narkoseausleitung oder auch beim Husten des Patienten entstehen hohe Drücke in den Halsvenen, die zum Abrutschen einfacher Ligaturen führen können, was intensive Blutungen zur Folge haben kann.

  • Präparation der Carotisbifurkation, Mobilisation des N. hypoglossus

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Mobilisation des N. hypoglossus und der Ansa cervicalis indem kleine, den Nerven fesselnde Gefäßäste zwischen Clips, bei größeren Gefäßen zwischen Ligaturen, durchtrennt werden. Freipräparieren der A. carotis externa (ACE) und isolieren der A. thyreoidea superior. Anschlingen der ACE und Freipräparieren der A. carotis interna (ACI) 1- 2 cm über die aussen schon sichtbare Verkalkung hinaus. Im Filmbeispiel ist hierzu die Durchtrennung der A. occipitalis notwendig, da sie den N. hypoglossus fesselt und somit den Zugang zur ACI nach peripher (= kranial) versperrt.

    Tipps:

    1. Dieser OP-Schritt erfordert das Einsetzen von stumpfen Spreizern und Haken in den kranialen Wundwinkel. Dabei darf kein allzu großer Druck ausgeübt werden, da es ansonsten zur Schädigung des Mundastes des N. facialis kommen kann (herabhängender Mundwinkel postop.).

    2. Präparation nur lateral der Ansa cervicalis. Wird medial präpariert, kann das die Vaskularisation des N. hypoglossus beeinträchtigen.

    3. Stößt man bei der Präparation auf vergrößerte Lymphknoten, sollten diese en-bloc medialisiert werden.

    4. Auch hier gilt: Perivaskuläres Gewebe von den Gefäßen abpräparieren, nicht umgekehrt.

    5. Subtile Schonung des N. vagus! Für gewöhnlich liegt er „hinten“ zwischen ACI und V. jugularis interna, gelegentlich aber auch weiter „vorne“ zwischen den Gefäßen. Bei arteriosklerotisch bedingten perivaskulären Verklebungen wie im Filmbeispiel muss der äußerst empfindliche Nerv vorsichtig von der Carotis gelöst werden, damit er später nicht zwischen die Branchen der Gefäßklemmen gerät. Auch sollte der N. vagus nicht mit in den Spreizer einbezogen werden.

    6. Ist eine weit periphere (kraniale) Freilegung der ACI erforderlich, stößt man auf den M. digastricus und gelegentlich auch auf den N. glossopharyngeus (N. IX). Auch dieser Nerv muss sorgfältig geschont werden, da die Patienten ansonsten unter äußerst quälenden Koordinationsstörungen beim Schlucken leiden.

    7. Auf ein Anschlingen des N. hypoglossus (N. XII) sollte möglichst verzichtet werden, das dies eine unnötige zirkuläre  Präparation des Nerven erforderlich macht. Durch zu starke Devaskularisation und Hin- und Herbewegen des Nerven kann dieser Schaden nehmen (Folgen: kloßige Sprache, Patienten beißt sich beim Kauen ipsilateral auf die Zunge). Statt Anschlingen ist ein temporäres Hochnähen des Nerven an die Unterkiefermuskulatur möglich. Dazu wird nur das Perineurium gefasst und die Naht locker gelegt („Luftknoten“).

  • Ausklemmen der Carotisbifurkation, EEA der ACI und TEA der Carotisbifurkation

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin erfolgt nach Abwarten der Kreislaufzeit unter reiner Sauerstoff-Beatmung das Ausklemmen der Carotisbifurkation: zunächst A. thyreoidea superior (Bulldog-Klemme), dann die ACC (120°-Klemme), ACI (Gregory-Soft-Klemme) und zuletzt die ACE (gebogene Klemme).

    Zunächst erfolgt die EEA der ACI: Dazu wird die ACI schräg von der Carotisbifurkation abgesetzt und ihre äußeren Wandanteile mit einer Pean-Klemme gefasst. Unter leichtem Zug an der ACI erfolgt die Ausschälung des Intima-Zylinders mit dem Gefäßspatel. Durch das Ausstülpen der äußeren Wandschichten und Abziehen vergleichbar einem Strumpf wird die Ausschälung ohne periphere Stufe komplettiert. Austasten der ACI mit einer Overholtklemme. Nach Überprüfen des Rückstroms und Flushen Gabe von 1000 – 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in den peripheren (kranialen) ACI-Stumpf.

    Nach Umsetzen der ACC-Klemme und Rotation zwecks besserer Übersicht und einfacherem Handlings Durchführung der lokalen TEA der ACC. Hierzu erfolgt die Verlängerung der Inzision der ACC mittels Pott´scher Schere nach zentral (kaudal). Mobilisation des Intima-Zylinders mittels Gefäßspatel und schrittweises Entfernen von Plaque-Material und Debris. Spülen der ACC mit Heparin-Kochsalz-Lösung.

    Im Filmbeispiel ziehen der arteriosklerotischen Plaques weit in die ACE  hinein und können ohne zusätzliche Inzision nicht komplett entfernt werden, weshalb darauf verzichtet wird.

    Tipps:

    1. Die ACI muss weit genug nach peripher (kranial) präpariert werden. Ansonsten kann eine Dissketion eintreten, die - wenn überhaupt - nur schwer beherrschbar ist. Bei drohender Dissektion sind Intima-Fixationsnähte nach peripher von Nachteil, da es trotzdem zu weiterer Dissektion oder gar Embolisation kommen kann.

    2. Bei Abklemmzeiten von 12 – 15 Minuten wie im Filmbeispiel ist meistens kein intraluminales Shuntröhrchen erforderlich.

    3. Bei der Verwendung eines intraluminalen Shunts muss nach kranialem Einführen in die ACI ausgeschlossen werden, dass der Shunt der Schädelbasis anliegt. Dazu muss die Klemme am Shunt kurz geöffnet werden, um den Rückstrom aus der ACI zu überprüfen. Nach Instillation von 1000 IE-Heparin-Kochsalz-Lösung über das Shuntröhrchen nach kranial muss vor dem Einführen des Shunts in die ACC diese vorher geflusht werden. Manche Operateure bevorzugen das umgekehrte Manöver (zunächst Einführen des Shunts in die ACC, Flushen und dann erst in die ACI). Beide Gruppen führen als Argument das Vermeiden einer Embolisation via ACI an.

  • Reinsertion der ACI

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Die Reinsertion der ACI erfolgt durch eine fortlaufende Polypropylene-Naht (5x0, doppelt armiert). Sie beginnt kranial an der ACI mit einigen Distanznähten, sodann erfolgt das Approximieren in Parachute-Technik. Beachte die Stichrichtung: an der ACI von innen nach außen, an der ACC von außen nach innen. Fortführen der Naht an der medialen und lateralen Gefäßwand. Über eine Restlücke erfolgt das Flushen von ACI und ACC bevor die Naht fertiggestellt wird. Freigabe des Blutstroms retrograd über die ACI, dann Freigabe der ACE, abgangsnahes Abklemmen der ACI und zunächst Flushen von ACC in die ACE. Dann Freigabe des Blutstroms in die ACI. Teilantagonisieren des Heparins mit Protamin. Überprüfen von Pulsqualität und Wandfarbe der ACI.

    Tipp:

    Eine livide Verfärbung der ACI peripher kann ein Indiz für eine Dissektion sein. Dies muss intraoperativ mittels Angiographie überprüft und dann ggf. sofort korrigiert werden.

  • Intraoperative Angiographie

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Punktion der ACC und DSA der extra- und intrakraniellen Gefäße. ACI-Anastomose und ACI-Ausstrom sind regelrecht. Man erkennt noch die verbliebenen langstreckigen Veränderungen der ACE.

    Hinweis:

    Alternative Methoden der Qualitätskontrolle sind die intraoperative Duplex-Untersuchung und Flowmessung.

  • Wundverschluss

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch Platysma- und Hautnähte.

    Nach Narkoseausleitung grobneurologische Untersuchung des Patienten.

    Tipps:

    1. Die Redondrainage sollte unter die ACE platziert werden, um eine Reizung des N. vagus zu vermeiden.

    2. Der Wundverschluss sollte nur oberflächliche Schichten erfassen (Platysma und Haut), um Verletzungen nervaler Strukturen zu vermeiden.

    3. Wenn die Platysmanähte zunächst vorgelegt werden, kann man vor dem Knüpfen der Nähte nochmals die Bluttrockenheit kontrollieren. Das spart Zeit, wenn die Gefäßnaht zunächst noch nicht ganz trocken war.

    4. Die grobneurologische Untersuchung des erwachten Patienten sollte bei noch sterilem Instrumentarium erfolgen. Ergeben sich Hinweise auf eine kontralaterale Hemiplegie, ist eine sofortige Reintervention großzügig zu indizieren.

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 6,58 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 290,00 Euro

  • Intraoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • Postoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

payment

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 6,58 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Gefäßchirurgie

ab 290,00 Euro

  • Zusammenfassung der Literatur

    Paid content (text)
  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Literatur zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Reviews

    Paid content (text)
  • Guidelines

    Paid content (text)
  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com