Aortofemoraler Bifurkationsbypass (Y-Prothese) bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb-III

Längsverlaufende Hautinzision ca. 1 cm lateral der A. femoralis und Durchtrennung der Subcutis unter subtiler Blutstillung. Unter Schonung der Lymphbahnen werden die lateralen Lymphkollektoren unmittelbar kaudal der Leiste zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Präparation und Anschlingen der A. femoralis communis, A. femoralis superficialis und A. profunda femoris. Prüfung der Gefäßwand (Qualität, Verkalkungen) durch Palpation.

Tipps:

1. Als erster Schritt Freilegung der Leiste, damit die Abdominalhöhle nur kurze Zeit offen ist. Der Patient kühlt dadurch weniger schnell aus, was die postoperative Phase verbessert und eine schnellere Extubation ermöglicht.

2. Der Zugang lateral der A. femoralis ermöglicht einen kulissenartigen Verschluss der Leiste. Dadurch kann die Gefäßrekonstruktion besser gesichert werden und oberflächliche Wundheilungsstörungen wie z. B. Wundrandnekrosen münden nicht zwangsläufig in einen tiefen Infekt.

3. Besonders im Stadium IV der PAVK nach Fontaine sind die Lymphkollektoren und Lymphknoten oft sehr vergrößert und stellen eine potentielle Infektquelle für die Gefäßrekonstruktion dar. Daher unbedingt sorgfältige, instrumentelle Präparation und kein grobes Manipulieren in der Wunde mit den Fingern!

4. Mediodorsal befindet sich die A. circumflexa femoris medialis (A. femoralis -> A. profunda femoris -> A. circumflexa femoris medialis). Sie ist von der Lage und vom Kaliber her sehr variantenreich, oft kaliberstark. Sie muss unbedingt separat angeschlungen und später ausgeklemmt werden, da Verletzungen des Gefäßes zu unübersichtlichen Blutungen führen können.

5. Im Stadium IV der PAVK nach Fontaine und auch bei Wiederholungseingriffen sind in der Regel ausgeprägte Adhäsionen zwischen der A. femoralis und der tiefen Beinvene vorhanden. In diesen Fällen ist mit einer zeitaufwendigen Präparation zu rechnen.

Nach Ausklemmen der Femoralisgabel und Längsinzision erfolgt die lokale Gabe von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral in die A. femoralis, nach peripher in die A. femoralis superficialis und A. femoralis profunda. Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene und lokale TEA.

Nach Einlegen einer angezügelten feuchten Kompresse und Abdeckung der Leistenwunde mit einem feuchten Bauchtuch gleiches Vorgehen in der linken Leiste (nicht dargestellt).

Tipps:

1. Keine Dissektion nach peripher provozieren.

2. Ausreichende Freilegung nach peripher bis in ein weiches Segment der Arterie.

3. Ggf. Naht-Fixation eines peripher nicht auslaufenden Plaques.

4. Ggf. Planen einer Profundaplastik, die eine Freilegung bis in die 3. Aufzweigung des Gefäßes erfordert.

5. Wenn nach der TEA der Leistengefäße die Gefäßwund dünn und zerreißlich ist und die Gefäßnaht leicht einschneidet, kann man zu einem Trick greifen, um die Situation zu retten. Hierzu präpariert man sich aus der Oberschenkelmuskulatur einen Faszienstreifen zurecht, den man zur Stabilisierung als Gegenpolster von außen gegen die Gefäßwand hält und bei der Gefäßnaht mitfasst. Dadurch kann nicht nur das Einreißen der Naht von vorneherein verhindert, sondern auch die bereits eingerissene Gefäßwand repariert werden. 

Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

Tipps:

1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

Nach Exploration des Abdomens Verlagerung des Querkolons in den Oberbauch und Eventrieren des Dünndarms. Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn.

Vorbereitung der Tunnel für das spätere Durchziehen der Prothesenschenkel durch stumpfe digitale Präparation. Rechts orientiert man sich mit dem Finger der linken Hand lateral der V. cava inferior auf dem M. ileopsoas, links auf dem Rücken der Beckenarterie. Beidseits wird dorsal des Ureters tunneliert (bei falscher Lage der Prothesenschenkel können sich Ureterstenosen entwickeln). Von den Leisten aus wird dorsal des jeweiligen Leistenbands mit dem Finger der rechten Hand tunneliert. Die tunnelierenden Finger beider Hände sollten sich im Retroperitoneum berühren.

Tipps:

1. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung, die sofort gestillt werden sollten.

2. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist.

Anschlingen der AMI und systemische Gabe von 5000 IE Heparin. Die Aorta wird unterhalb der AMI ausgeklemmt, die distale Klemme wird oberhalb der Bifurkation gesetzt. Nach querer Durchtrennung der Aorta wird der distale Stumpf mit einer fortlaufenden monofilen Naht verschlossen (4x0).

Hinweis:

Im Filmbeispiel kann die zentrale Anastomose unterhalb des Abgangs der noch offenen AMI erfolgen. Wenn die zentrale Anastomose oberhalb der AMI erfolgen muss, sollte das präoperative Angiogramm genauestens daraufhin überprüft werden, ob die Darmdurchblutung auch ohne AMI via A.mesenterica superior und Rioland-Arkade, Drummond-Arkade oder durch eine seltene Variante „Anastomose nach William und Klopp“ gewährleistet ist. Wenn ja, kann die AMI ligiert werden. Anderenfalls sollte sie in die Aortenprothese reinseriert werden.

Eine angefeuchtete, dichtgewirkte Dacronprothese wird am zentralen Aortenstumpf mit einer fortlaufenden monofilen Naht (4x0) anastomisiert. Nach Hochschlagen der Prothese Richtung Oberbauch werden 4 – 6 Nähte an der Hinterwand im Sinne einer Distanznaht vorgelegt, sodann erfolgt die Approximation in Parachute-Technik. Komplettieren der Naht im Bereich der Vorderwand. Nach Überprüfung der Anastomose auf Dichtigkeit wird das in der Prothese befindliche Blut komplett abgesaugt (nicht dargestellt).

Tipps:

1. Das zentrale Prothesenstück sollte möglichst kurz gewählt werden, um ein Spreizen der Schenkel mit Stenosenbildung zu vermeiden.

2. Falls bei Verschlussprozessen der A. femoralis superficialis eine Triaden-OP geplant sein sollte (aortoiliakaler Prothesen-Ersatz, Profundaplastik, lumbale Sympathektomie) kann bei diesem OP-Schritt die lumbale Sympathektomie erfolgen.

Von der linken Leiste aus wird eine Kornzange mit der Spitze nach unten vorsichtig unter dem Leistenband verlaufend eingeführt. Nach zirka 5 cm wird die Zange gedreht (Spitze nach oben), die andere Hand muss ihr tastend entgegenkommen. Lateral der Beckengefäße und dorsal des Ureters wird die Zange (Spitze auf dem tastenden Finger) bis zur Aortenbifurkation hochgeführt. Der linke Prothesenschenkel wird mit seiner Markierung nach oben mit der Kornzange gefasst und gestreckt bis in die linke Leisteninzision durchgezogen.

Auf der rechten Seite wird von der Abdominalhöhle aus stumpf mit den Fingern vorsichtig auf dem M. psoas dorsal des Ureters und lateral der Vena cava inferior in Richtung rechte Leiste tunnelliert. Von der rechten Leiste aus wird die Kornzange (Spitze nach unten) unter dem Leistenband eingeführt, nach zirka 5 cm gedreht (Spitze nach oben) und mit der Spitze auf dem ihr entgegengebrachten tastenden Finger bis zur Aortenbifurkation hochgeführt. Der rechte Prothesenschenkel wird mit seiner Markierung nach oben mit der Kornzange gefasst und gestreckt in die rechte Leiste durchgezogen.

Tipps:

1. Unter dem Leistenband befindet sich meist eine kaliberstarke, kreuzende Vene, die beim Einführen der Kornzange verletzt werden kann, was zu unangenehmen, schwer beherrschbaren Blutungen führt.

2. Die Prothesenschenkel dürfen weder verdreht werden, noch dürfen sie abgeknickt sein. Manche Prothesen verlängern sich nach Freigabe des Blutstroms durch den Innendruck und knicken erst dann ab. Dies kann man verhindern, indem man die Prothese je nach Bauart (Dacron gewirkt oder e-PTFE) vorsichtig längs steckt und erst dann implantiert.

3. Weiterhin muss die Prothese mit leichter Spannung in die Femoralgefäße eingenäht werden, weil beim Entklappen der durch die Lagerung überstreckten Leisten Länge gewonnen wird. Es kann dann sekundär zur Elongation und zum Abknicken der Prothesenschenkel kommen. Andererseits darf die Prothese nicht mit zu großer Spannung eingenäht werden, weil es ansonsten früh zum partiellen Ausreißen der Anastomose und damit zu Anschlussaneurysmen in der Leiste kommen kann. Das Vorgehen erfordert daher besondere Erfahrung und Gefühl.

Nach Zuschneiden des linken Prothesenschenkels (angeschrägt mit „runder Spitze“, in Schritt 10 demonstriert) beginnt die Anastomosierung mit dem Einnähen der Anastomosenferse mittels 4 - 6 Distanznähten (fortlaufend, monofil, 5x0, doppelt armiert). Nach Anziehen der Naht in Parachute-Technik wird zunächst die mediale Seite, dann die laterale eingenäht. Lateral verbleibt zunächst noch eine kleine Lücke, die für den nächsten OP-Schritt wichtig ist.

Abklemmen des rechten Prothesenschenkels. Kurzes Öffnen der Aortenklemme, wodurch der linke Prothesenschenkel über die lateral befindliche Restlücke geflusht wird. Überprüfung des Rückstroms via A. femoralis superficialis und A. femoralis profunda. Nach Komplettierung der lateralen Naht wird der Einstrom in die Oberschenkelgefäße unter Berücksichtigung der Kreislaufsituation freigegeben.

Tipp:

Nach Freigabe des Blutstroms kann es durch die Druckerhöhung zum Einreissen einzelner Nähte bzw. Stiche der Gefäßwand kommen, was sich durch heftige Anastomosenblutungen bemerkbar macht. In diesen Fällen klemmt man den Prothesenschenkel wieder ab und präpariert sich einen Faszienstreifen aus der Oberschenkelmuskulatur. Dieser wird zirkulär um die Anastomose gelegt und die beiden Faszienlefzen mittels Naht miteinander fixiert. Unter leichter Kompression der Anastomose mit einem Kompressenstreifen gibt man den Blutstrom wieder frei und wartet geduldig die Gerinnung ab. In den meisten Fällen ist das Problem damit behoben.

Zurechtschneiden des rechten Prothesenschenkels und Anastomosierung wie vorbeschrieben unter Belassen einer kleinen Restlücke im lateralen Bereich der Anastomose für das dann folgende Flush-Manöver.