Iliakomesenterialer Venenbypass bei Verschluss der A. mesenterica superior - Gefäßchirurgie

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  • Laparotomie

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    D 310-1

    Mediane Laparotomie vom Xyphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

  • Eröffnung des Retroperitoneums

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    D 310-2

    Das Retroperitoneum wird rechts lateral der tastbaren Aorta eröffnet, wobei kleine sichtbare Gefäße bereits vor der Durchtrennung koaguliert werden. Lokalisation der V. mesenterica inferior.

    Tipp:

    Eine Inzision mittig über der Aorta kann stärkere Blutungen aus kleinen, präaortalen Gefäßen verursachen und es besteht die Gefahr einer versehentlichen Verletzung der A. mesenterica inferior. Die mehr rechts geführte Inzision umgeht diese Risiken.

  • Lokalisieren der A. mesenterica superior

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    D 310-3

    Im Verlauf der Mesenterialachse wird die A. mesenterica superior mittels Dopplersonde lokalisiert.

    Tipp:

    Manchmal ist es schwierig, das stenosierte oder verschlossene Gefäß zu palpieren, insbesondere, wenn das Mesenterium sehr fettreich ist. In diesen Fällen ist es hilfreich, die Lage der Arterie wie im Filmbeispiel mit einer Dopplersonde vor der Inzision des Mesenteriums zu lokalisieren.

  • Eventration des Dünndarms und Einstellen des Situs mit dem Bauchdeckenretraktorsystem

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    Der Dünndarm wird nach rechts ausgelagert und in eine Plastikfolie eingehüllt. Colon transversum und Omentum majus werden in den Oberbauch verlagert und durch ein feuchtes Bauchtuch und einen Haken des Retraktorsystems nach oben gehalten. Das Mesenterium des Colon descendens wird nach Einlegen eines feuchten Bauchtuchs mit einem weiteren Haken nach links abgedrängt.

    Tipp:

    Das Einhüllen des Dünndarms in einen Plastiksack gewährleistet, dass der Darm feucht bleibt und keine Serosa-Läsionen erleidet. Dadurch kann postoperativen Adhäsionen vorgebeugt werden.

  • Präparation des A. mesenterica superior

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    Die Mesenterialwurzel wird infrakolisch inzidiert und die A. mesenterica superior dargestellt, die im präparierten Bereich weich und anastomosenfähig ist. Zirkuläres Umfahren der Arterie mit einer Overholtklemme und zentrales und peripheres Anzügeln mittels Vessel-Loops.

    Tipps:

    1. Ein kleiner Wundspreizer kann die Präparation der Arterie bei adipösem Situs erleichtern.

    2. Die kleinen zarten Seitenäste der A. mesenterica superior beachten und schonen!

  • Absetzen der V. mesenterica inferior und Darstellung der infrarenalen Aorta

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    Nach vollständiger Mobilisation des Flexura duodenojejunalis erfolgt die Durchtrennung der V. mesenterica inferior zwischen Durchstechungsligaturen und die Darstellung der infrarenalen Aorta. Diese ist im Filmbeispiel stark verkalkt und für eine einwandfreie Anastomosierung mit einem Venenbypass nicht gut geeignet, weshalb auf die A. iliaca communis rechts ausgewichen werden muss.

    Tipp:

    Die Durchtrennung der V. mesenterica inferior erfolgt, da sie ansonsten die weitere Präparation behindert und den späteren Bypass-Verlauf stört.

  • Entnahme des Venentransplantats rechte Leiste

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    Längsinzision rechts inguinal zirka einen Querfinger medial der tastbaren Leistenarterie.  Darstellen der V. saphena magna und Präparation eines ausreichend langen Segments.

    Im Filmbeispiel nicht gezeigt:

    Anschlingen der Vene mit Vessel-Loops, abgehende Venenäste werden zentral mit Durchstechungsligaturen und peripher mit einfachen Ligaturen versorgt und durchtrennt. Nach zentraler und peripherer Ligatur Entnahme des V. saphena magna-Segments. Das Venentransplantat wird mit einer kardioplegischen Lösung (z. B. nach Bretschneider) gefüllt, um das Endothel zu schützen und das Transplantat auf Dichtigkeit zu überprüfen. Die Leistenwunde wird über einer Redondrainage zweischichtig verschlossen.

    Tipps:

    1. Die Längsinzision medial der tastbaren Leistenarterie schont die Lymphkollektoren.

    2.  Die Transplantatvene sollte möglichst wenig mit einer Pinzette traumatisiert werden, daher ist das Anschlingen und Halten der Vene mit Vessel-Loops schonender.

  • Inzision der A. mesenterica superior

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    Zwischen zwei weichen Bulldog-Klemmen erfolgt die längsverlaufende Inzision der A. mesentrica superior. Zentral und peripher werden Zu- und Rückstrom überprüft und jeweils 1000 IE Heparin-Kochsalzlösung instilliert.

  • End-zu-Seit-Anastomose zwischen A. mesenterica superior und Transplantatvene

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    Die Anastomose mit der angeschrägten Vene beginnt mit einer fortlaufenden Distanznaht (monofil 4x0). Nach Anziehen der ersten Nähte wird die Anastomosierung vervollständigt. Die Bulldog-Klemmen im Bereich der Arterie werden entfernt, ohne dass es aus der Vene blutet, da die kompetenten Venenklappen den retrograden Fluss verhindern.

    Wichtig:

    Die Transplantatvene muss wegen der Venenklappen umgekehrt eingesetzt werden (reversed)!

    Tipps:

    1. Zur Erleichterung der Anastomisierung können zwei Haltefäden angelegt werden, die die beiden Lefzen der Arteriotomie auseinanderhalten.

    2.  Die Stichrichtung an der A. mesenterica superior geht von innen nach außen, um eine Dissektion der Intima zu vermeiden.

  • Inzision der A. iliaca communis dextra

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    Nach Freilegen der rechte A. iliaca communis Punktion des Gefäßes und Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung. Nach Ausklemmen mit der Coarctationsklemme erfolgt die Längsinzision der Arterie.

  • End-zu-Seit-Anastomose zwischen Transplantatvene und A. iliaca communis dextra

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  • Freigabe des Blutstroms, Reposition des Dünndarms

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