Perioperatives Management - Iliakomesenterialer Venenbypass bei Verschluss der A. mesenterica superior - Gefäßchirurgie
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Indikationen
- Angina abdominalis bei abgangsnaher, kurzstreckiger Arteria mesenterica superior (AMS)-Stenose oder Verschluss bei unzureichender Kollateralversorgung via Truncus coeliacus
- fehlende Indikation zur interventionellen Behandlung, z. B. bei langstreckigen Abgangsstenosen/Verschlüssen der AMS)
- Versagen einer interventionellen Behandlung
Filmbeispiel: abgangsnaher Verschluss der AMS mit Verschluss des Truncus coeliacus
Ischämiegrad und allgemeine Operationsindikation
Stadium
Symptomatik
OP-Indikation
I
asymptomatisch
fakultativ bei simultanen Gefäßverschlüssen, Eingriffen an der Aorta oder Beckenstrombahn
II
Angina abdominalis = postprandiale, krampfartige Abdominalschmerzen, Kachexie
absolute OP-Indikation
III
abdominaler Ruheschmerz
absolute OP-Indikation
IV
akutes Abdomen bei Mesenterialinfarkt, Darmgangrän, ggf. Durchwanderungsperitonitis
Notfallindikation
Kontraindikationen
- langstreckige und multifokale Stenosen der AMS > 6 cm sind offen meist nicht rekonstruierbar
- multisegmentale Verschlussprozesse der AMS, z. B. bei Endangitis obliterans Winiwarter-Buerger oder Lupus erythematodes
- ASA IV
- COPD Cold IV
Präoperative Diagnostik
Das Wichtigste vorab:
1. Chronische viszerale Ischämiesyndrome: Nur die bildgebende Diagnostik führt weiter!
2. Meist bestehen multiple (vaskuläre) Komorbiditäten -> eingehende gefäßchirurgisch-angiologische Untersuchung.
3. Abklärung/Ausschluss anderer abdominaler Erkrankungen, v. a. von Malignomen, sollte erfolgen.
4. Verschleppungszeit > 12 Monate, weil die Erkrankung zu spät in Erwägung gezogen wird.
Anamnese
Typische Trias bei Minderperfusion der AMS:
- postprandiale Bauchschmerzen, die kurz (ca. 20 Min.) nach Nahrungsaufnahme einsetzen und nach 3-4 h wieder abklingen (Angina abdominalis)
- reaktive Nahrungskarenz -> Gewichtsverlust, Muskelschwund, Adynamie („small-meal-syndrome“)
Das Fehlen eines Gewichtsverlustes ist kein Ausschlusskriterium!
Eine Ischämie des Truncus coeliacus-Versorgungsgebietes führt zu Übelkeit, Erbrechen und Meteorismus; Obstipationen resultieren eher bei Erkrankungen der A. mesenterica inferior.
Duplexsonographie zur Evaluation der Viszeralgefäße
- Stenosierung typischerweise am Ostium
- erhöhte Flussgeschwindigkeit – Flussgeschwindigkeiten von mehr als 200 cm/s gelten als pathognomonisch für eine hochgradige Stenosierung – sowie turbulenter Fluss
CT-Angiographie bzw. MR-Angiographie
- mit Bildrekonstruktion
digitale Subtraktionsangiographie der Intestinalarterien in 2 Ebenen
- bei Interventionsplanung
Sonographie Abdomen
(Belastungs-)EKG
Rö-Thorax
Labor
- BB, Elektrolyte, Gerinnung, Nierenwerte, Blutfette
Stadienorientiertes diagnostisches Vorgehen bei viszeraler Ischämie
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
Anamnese u. klinische Untersuchung
+
+
+
+
Duplexsonographie
+
+
+
Ø
Angiographie
Ø
+
+
+
CT-/MR-Angiographie
Ø
+
+
Ø
Spezielle Vorbereitung
- Sonographische Überprüfung, ob autologe V. saphena magna als Transplantat zur Verfügung steht (ggf. Gefäßprothese)
- Blutgruppen-Bestimmung, ggf. Blutkonserven bereitstellen
- Klysma
- Harnblasen-DK
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektion
- Thrombose/Embolie
- Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
- Keloide
Spezielle Operationsrisiken
- Narbenhernie
- abdominelle Adhäsionen, Ileus
- intraoperativ periphere Embolien in Becken-Beingefäße -> operative Intervention, bei Bein-Ischämie bis hin zur Amputation
- massive Infektionen → Blutungen, Peritonitis, Sepsis; ggf. operative Revisionen mit Entfernung der Gefäßprothese
- Schädigung von Nachbarorganen (Ureter, Harnblase, Darm, Leber, Milz); AP-Anlage
- Perfusionsstörungen oder Nervenverletzungen des Rückenmarks (Paresen, Potenzstörungen)
- bei Verwendung autologer Vene: Nachblutung, Infektion, Keloid
- intraoperative Angiographie: Kontrastmittel → Niereninsuffizienz
- Bypass-Infekt/Stenose → Minderperfusion der betroffenen Organe, erneute Intervention
- Perfusionsstörung des Darms → Störung der Darmentleerung, Malabsorption, ischämische Kolitis → Resektion, ggf. AP-Anlage
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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