Carotiskürzung bei hochgradiger Knickstenose der A. carotis interna Typ I/III rechts - Gefäßchirurgie

In Infiltrationsanästhesie erfolgt die Hautinzision am medialen Rand des M. sternocleidomastoideus. Nach Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas Eingehen in die vordere Halsfaszie und Eröffnung der Gefäßscheide. Ligatur und Durchtrennung der V. faszialis. 

Darstellung der Vorderseite der A. carotis communis (ACC), die umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird.

Tipp:

Sorgfältiges Schonen des N. vagus, der zwischen der ACC und der V. jugularis interna liegt.

Die ACI und ACE werden sorgfältig in No-touch-Technik freipräpariert und die ACE sodann mit einem Vessel Loop angeschlungen.

Tipps:

1. Am oberen Rand unter dem Unterkiefer liegt der N. hypoglossus, die Ansa cervicalis profunda führt direkt dorthin. Die Darstellung des N. hypoglossus ist einfacher, wenn man die Ansa vorab medialisiert.

2. Nach Kürzung der ACI muss diese mit leichtem Bogen, aber dennoch gestreckt, reinseriert werden. Die ACI muss daher weit nach kranial präpariert werden, damit nach Reinsertion nicht eine weitere Knickbildung auftritt.

Nach systemischer Heparinisierung (5000 IE) und Abwarten der Kreislaufzeit Ausklemmen der supraaortalen Äste: ACI, ACC und dann ACE.

Unmittelbar am Abgang aus der ACC erfolgt das Absetzen der ACI mittels Skalpell bzw. Pott´scher Schere sowie die Erweiterung der Arteriotomie im Bereich der Carotisgabel. Zur Vorbereitung der ACI-Kürzung bzw. Resinsertion längsverlaufende Erweiterung der Arteriotomie auch der ACI bis in Höhe der Resektionslinie.

Tipp:

Bei einem Eingriff in ITN sollte intraoperativ zur Aufrechterhaltung der Perfusion ein Shuntröhrchen zwischen ACC und ACI temporäre eingelegt werden, wenn die Prozedur länger als 15 – 20 Minuten bis zur Freigabe des Blutstroms in Anspruch nimmt. Auch ist bei ITN ein intraoperatives Neuromonitoring ratsam.

Bei der Plexusanästhesie wie im Filmbeispiel kann auf ein intraoperatives Neuromonitoring verzichtet werden. Der Patient bekommt stattdessen einen „Quietsch-Ball“ in die Hand und muss diesen nach Aufforderung intermittierend betätigen (z. B. beim Ausklemmen der Carotiden).

Die Reinsertion der ACI als End-zu-Seit-Anastomose beginnt noch vor ihrer Kürzung durch eine fortlaufende Polypropylene-Naht (5x0, doppelt armiert). Sie beginnt kranial mit einigen Distanznähten, sodann erfolgt das Approximieren von ACI und ACC in Parachute-Technik. Die Naht wird über die Vorderwand fortgesetzt, nach deren Fertigstellung die ACI auf die erforderliche Länge gekürzt wird. Sodann erfolgt die Hinterwandnaht bis auf eine kleine Restlücke für das folgende Flush-Manöver.

Flush-Manöver über der ACI und ACC. Instillation von 2000 IE Heparin in die ACC und Spülung des Situs mit Heparin-Kochsalz-Lösung. Sodann Komplettierung der Reinsertion, Freigabe des Blutstroms und Durchführung der Kontroll-Angiographie zur Qualitätskontrolle.

Tipp:

Durch Flushen und Spülen wird die Verschleppung von Gerinnseln und Debris in die Hirnstrombahn verhindert.

Da der Eingriff in Regionalanästhesie durchgeführt wird, wird der wache Patient zwecks  Blutungskontrolle zum Pressen aufgefordert. 

Tipp:

Durch das intraoperative Valsava-Manöver können insbesondere venöse Blutungen detektiert werden, die zunächst zum Stehen gekommen sind, postoperativ aber u.U. Probleme bereiten können.

Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch Platysma- und Hautnähte.

Tipps:

1. Auf eine Drainage sollte nicht verzichtet werden, da bereits kleine Nachblutungen zu bedrohlicher Einengung von Pharynx und Larynx führen können, was eine lebensrettende Intubation unmöglich macht.

2. Der Wundverschluss sollte nur oberflächliche Schichten erfassen (Platysma und Haut), um Verletzungen nervaler Strukturen zu vermeiden.