PTA einer A. subclavia-Stenose links (Ballon-Angioplastie)

Überblick

Hauptabgänge der A. subclavia und Versorgungsgebiet

Nach gefäßchirurgischen Kriterien erfolgt die Einteilung des Verlaufs der A. subclavia in vier Abschnitte:

Stenose oder Verschluss der A. subclavia nur bei eindeutig zuordenbarer Symptomatik/Minderperfusion des Armes:

• claudicatio-ähnliche Armbeschwerden (belastungsabhängige Ischämie)
• acrale Läsionen im Bereich der Finger
• Subclavian-Steal-Syndrom

• asymptomatische Stenose der A. subclavia
• systemische Erkrankungen, z.B. Takayasu-Arteriitis

Anamnese

Ischämiebedingte Beschwerden

• rasche Ermüdbarkeit des Armes, claudicatioartige Beschwerden bei Überkopfarbeiten

Inspektion/Palpation

• Blässe und Kälte der Hand
• abgeschwächter Puls (Aa. brachialis, radialis, ulnaris)
• akrale Zyanose, auch Nekrosen durch embolische Digitalarterienverschlüsse (z. B. durch Thromben in einer poststenotisch dilatierten A. subclavia)

RR-Messung

• auf betroffener Seite Blutdruck in der Regel > 30 mm Hg geringer

Doppler-Duplex-Sonographie

• Truncus brachiocephalicus und Abgangsbereich der linken A. subclavia sind aus anatomischen Gegebenheiten meist nicht direkt beschallbar
• aus Flussspektrum der kranialeren Arterienabschnitte kann allerdings auf Stenosen im Zustrom rückgeschlossen werden

Bildgebung

• MR- oder CT-Angiographie

• Kennzeichnung der zu operierenden Seite
• ggf. Rasur der Punktionsstelle

• Wechsel des Zugangswegs, z. B. transfemoral -> cubital
• Fremdbluttransfusion, Hepatitis, HIV
• Allergische Reaktion, z. B. Kontrastmittel
• kontrastmittelinduzierte Nephropathie, ggf. lebenslange Dialyse
• Hämatom/Nachblutung Leiste
• Gefäßdissektion in den Leisten oder Beckenarterien mit der Notwendigkeit einer ggf. offenen operativen Korrektur
• AV-Fistelbildung, Aneurysma spurium in der Leiste mit der Notwendigkeit der operativen Korrektur
• Leisteninfekt, tiefer Infekt, Sepsis
• Läsion des Nervus femoralis
• Thromboembolie (Herz-, Niereninfarkt, Darmnekrose) -> lokale Lyse, Fibrinolyse
• Re-Stenosierung
• Konversion zur offenen OP

• Lokalanästhesie
• ITN (Patientenwunsch)

• Rückenlagerung, Arm der betroffenen Seite angelagert (wegen C-Bogen), Gegenseite ausgelagert

Der Operateur steht in Höhe der Punktionsstelle (Filmbeispiel: rechte Leiste), links neben ihm die Assistenz. Die OP-Fachkraft steht rechts neben dem Operateur oder aber gegenüber. Der C-Bogen für die intraoperative Durchleuchtung kommt von der zu operierenden Seite (Filmbeispiel: links), daneben in Kopfhöhe des Patienten wird der Monitor gut sichtbar für den Operateur platziert.

• lange 6-F-Schleuse
• flexibler Führungsdraht (Terumo® 0,035)
• ggf. rigider Draht (Back-up Meier®, Amplatz®)
• Führungskatheter (Pigtail-, Vertebralis-Katheter)
• Dilatationsballon 6-9 mm
• DEB-Ballon 6-9 mm („drug eluting balloon“)
• ggf. flexible Stents in verschiedenen Größen
• DSA-Anlage, Kontrastmittelhochdruckpumpe
• für Konversion im Notfall: Gefäßsieb

Postoperative Analgesie

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Medizinische Nachbehandlung

• Durchblutungskontrolle des betroffenen Armes
• Kontrolle der Punktionsstelle
• duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopridogel & ASS); bei Monotherapie ggf. Heparinisierung des Patienten über 24 Stunden

Mobilisation

• bei Verschluss der Punktionsstelle mit einem Verschluss-System (Proglide®, StarClose®, Angioseal®, Exoseal® etc.) absolute Bettruhe 2-6 Stunden, ansonsten 12-24 Stunden

Krankengymnastik

• entfällt

Kostaufbau

• sofort

Stuhlregulierung

• in der Regel entbehrlich

Arbeitsunfähigkeit

• 1-3 Tage

Dissektion

→ Überbrückung mit Stent oder offene Korrektur (z. B. Bypass)

Embolisation

→ sofern relevant Aspirationsembolektomie oder offene Embolektomie mittels Ballonkatheter

Gefäßverschluss nach Dilatation

→ offene Korrektur (meist Bypass erforderlich)

Hämatom, Nachblutung transfemoraler Zugang/Punktionsstelle

→ Hämatome meist selbstlimitierend, chirurgische Intervention eher selten erforderlich (Revision, Gefäßnaht)

Aneurysma spurium

→ perkutane Verklebung mit Fibrin, bei Versagen offene Revision

AV-Fistel

→ Embolisation bei langem Fistelkanal, ansonsten offene Revision

Verschluss der Rekonstruktion

→ Verfahrenswechsel, ggf. Bypass

Stenosierende Prozesse treten in der Arteria subclavia (AS) seltener auf als in der Arteria carotis oder Arteria vertebralis. Allerdings weist die AS häufiger proximale und ostiale Stenosen nahe dem Abgang aus dem Aortenbogen auf als die Arteria carotis communis. Beding durch die Gefäßanatomie ist die linke AS häufiger betroffen [1].

Das Vorliegen einer Stenose der AS gilt als Prädiktor der kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit [2]. Epidemiologische Daten zur Prävalenz der AS-Stenose in den USA liefert die multiethnische epidemiologische Studie zur Atherosklerose („MESA“). Demnach konnte bei 4,5 % der Probanden eine Stenose nachgewiesen werden, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen waren. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Stenose konnten Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, hohe Pulsamplitude, Übergewicht und erhöhtes C-reaktives Protein identifiziert werden [3]. In einer Kohortenstudie wurde eine Prävalenz von 1,9 % unter Probanden in häuslicher Umgebung und bis zu 7,1 % unter stationär behandelten Patienten berichtet [4]. Die Prävalenz der AS-Stenose liegt in der Risikogruppe mit KHK zwischen 0,5-4 % und unter Patienten mit AVK steigt sie auf mehr als 40 % an [5, 6].

In der Leitlinie der American Heart Association („AHA“) werden verschiedene Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Verschlusserkrankungen der AS oder des Truncus brachiocephalicus (TBC) gegeben [7]:

• Anlage eines extraanatomischen Karotis-Subklavia-Bypasses für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes, sofern kein erhöhtes Operationsrisiko besteht
• endovaskuläre Verfahren für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes und hohem Operationsrisiko
• Revaskularisation bei Symptomen des vorderen zerebralen Stromgebietes oder der oberen Extremitäten, wenn diese auf die Okklusion des TBC zurückzuführen sind
• keine Revaskularisation bei asymptomatischen Stenosen oder Verschlüssen (Ausnahme: A. thoracica interna ist vor koronaren Bypass vorgesehen)

Die vorgenannten Empfehlungen finden sich auch in der 2017 publizierten Leitlinie der European

Society for Vascular Surgery („ESVS“) zur Diagnostik und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusserkrankungen [8]. Die Revaskularisation symptomatischer AS-Stenosen oder Verschlüsse sollte demnach erwogen werden. Bezüglich der Verfahrenswahl sollten die offen-chirurgischen und endovaskulären Techniken unter Berücksichtigung der Läsionscharakteristika und den Risikofaktoren individuell abgewogen werden.

Zur offen-chirurgischen Revaskularisation von AS-Stenosen oder Verschlüssen stehen verschiedene Verfahren mit guten Ergebnissen zur Verfügung. Dabei gilt die Anlage eines Karotis-Subklavia-Bypasses (CSB) technisch einfacher und schneller durchzuführen als die Subklavia-Transposition (ST). Die Offenheitsraten im Langzeitverlauf betragen je nach Indikation und gewähltem Verfahren 73-99 % [9, 10, 11].

Über die erste erfolgreiche Ballonangioplastie bei symptomatischer Subklaviastenose wurde in 1980 berichtet [12]. Es stehen mittlerweile verschiedene ballon- und stentgestützte Techniken zur Behandlung zur Verfügung, jedoch reicht die Evidenzbasis nicht aus, um die Überlegenheit eines Verfahrens valide nachzuweisen [13]. Bei der stentgestützten Angioplastie konnte in einem systematischen Review eine höhere 1-Jahres-Offenheitsrate gegenüber der Ballonangioplastie nahegelegt werden [14]. Ein Cochrane-Review zu diesem Thema konnte jedoch keine methodisch hochwertigen Studien identifizieren [15]. Die technischen Erfolgsraten betragen insgesamt 94-96 % und die Langzeit-Offenheitsraten > 83 % nach 5 Jahren [16].

z. Zt. keine

1. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K (2010) Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome. Ann Surg 252:166–170

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3. Aboyans V, Kamineni A, Allison MA, McDermott MM, Crouse JR, Ni H, Szklo M, Criqui MH (2010) The epidemiology of subclavian stenosis and its association with markers of subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 211:266–270

4. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO, Gamst AC, McDermott MM (2004) Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 44:618–623

5. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF (2001) Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 54:8–11

6. Gutierrez GR, Mahrer P, Aharonian V, Mansukhani P, Bruss J (2001) Prevalence of subclavian artery stenosis in patients with peripheral vascular disease. Angiology 52:189–194

7. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice G, American Stroke A, American Association of Neuroscience N, American Association of Neurological S, American College of R, American Society of N, Congress of Neurolgocial S, Society of Atherosclerosis I, Prevention, Society for Cardiovascular A, Interventions, Society of Interventional R, Society of NeuroInterventional S, Society for Vascular M, Society for Vascular S, American Academy of N and Society of Cardiovascular Computed T (2011) 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke 42:e464–e540

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9. Cinà CS, Safar HA, Laganà A, Arena G, Clase CM (2002) Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 35:422–429

10. Scali ST, Chang CK, Pape SG, Feezor RJ, Berceli SA, Huber TS, Beck AW (2013) Subclavian revascularization in the age of thoracic endovascular aortic repair and comparison of outcomes in patients with occlusive disease. J Vasc Surg 58:901–909

11. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG (2000) Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg 32:411–418; discussion 418–419

12. Bachman DM, Kim RM (1980) Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome. AJR Am J Roentgenol 135:995–996

13. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert Tet al Editor’s Choice - (2017) ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 55:305–368

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15. Iared W, Mourao JE, Puchnick A, Soma F, Shigueoka DC (2014) Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 16:CD008461

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2017 Peripheral Arterial Diseases (Diagnosis and Treatment of) Guidelines ESC Clinical Practice Guidelines

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