PTA einer A. subclavia-Stenose links (Ballon-Angioplastie)

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • A. subclavia

    Überblick

    Ursprung

    • links aus dem Aortenbogen
    • rechts aus dem Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • in konvexem Bogen über die Pleurakuppe
    • zwischen Clavicula und 1. Rippe durch die hintere Skalenuslücke ( = zwischen M. scalenus anterior und medius)

    Abgänge

    • A. thoracica interna
    • A. vertebralis
    • Truncus thyreocervicalis
    • Truncus costocervicalis

    Hauptabgänge der A. subclavia und Versorgungsgebiet

    Hauptabgänge (proximal → distal)

    wichtige Äste (proximal → distal)

    Versorgungsgebiet

    A. thoracica interna

    Ø

    • vordere Thoraxwand
    • obere Abdominalwand
    • Mediastinum
    • Perikard
    • Diaphragma

    A. vertebralis

    Ø

    • Gehirn
    • HWS
    • tiefe Nackenmuskulatur

    Truncus thyreocervicalis

    A. suprascapularis

    • Anastomose mit Ästen der A. axillaris

    A. transversa cervicis → A. dorsalis scapulae

    • Hals-, Nacken- u. Schultermuskulatur

    A. cervicalis ascendens

    • Halsmuskulatur

    A. thyreoidea inferior

    • Trachea
    • Larynx (via A. laryngea inferior)
    • Schilddrüse
    • Ösophagus

    Truncus costocervicalis

    A. cervicalis profunda

    • tiefe Nackenmuskulatur

    A. intercostais suprema

    • obere Interkostalmuskulatur

    Nach gefäßchirurgischen Kriterien erfolgt die Einteilung des Verlaufs der A. subclavia in vier Abschnitte:

    Abschnitt

    Merkmal

    A1

    Aortenbogen bis Abgang A. vertebralis (AV)

    A2

    AV bis Truncus thyreocervicalis (TT)

    A3

    TT bis Überkreuzung 1. Rippe

    A4

    Überkreuzung 1. Rippe bis Austritt unter Clavicula, hier Beginn A. axillaris

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  • Indikationen

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    Stenose oder Verschluss der A. subclavia nur bei eindeutig zuordenbarer Symptomatik/Minderperfusion des Armes:

    • claudicatio-ähnliche Armbeschwerden (belastungsabhängige Ischämie)
    • acrale Läsionen im Bereich der Finger
    • Subclavian-Steal-Syndrom

    Einteilung der arteriellen Verschlusskrankheit der oberen Extremität in Anlehnung an die Einteilung nach Fontaine der unteren Extremität

    Stadium I

    asymptomatische Stenose/Verschluss

    Stadium II

    belastungsabhängige Müdigkeit, Schwäche oder Schmerzen im betroffenen Arm

    Stadium III

    konstante Schmerzsymptomatik, nächtlicher Ruheschmerz

    Stadium IV

    trophische Störungen, Nekrosenbildung im Bereich der Akren

  • Kontraindikationen

    • asymptomatische Stenose der A. subclavia
    • systemische Erkrankungen, z.B. Takayasu-Arteriitis
  • Präoperative Diagnostik

    Anamnese

    Ischämiebedingte Beschwerden

    • rasche Ermüdbarkeit des Armes, claudicatioartige Beschwerden bei Überkopfarbeiten

    Inspektion/Palpation

    • Blässe und Kälte der Hand
    • abgeschwächter Puls (Aa. brachialis, radialis, ulnaris)
    • akrale Zyanose, auch Nekrosen durch embolische Digitalarterienverschlüsse (z. B. durch Thromben in einer poststenotisch dilatierten A. subclavia)

    RR-Messung

    • auf betroffener Seite Blutdruck in der Regel > 30 mm Hg geringer

    Doppler-Duplex-Sonographie

    • Truncus brachiocephalicus und Abgangsbereich der linken A. subclavia sind aus anatomischen Gegebenheiten meist nicht direkt beschallbar
    • aus Flussspektrum der kranialeren Arterienabschnitte kann allerdings auf Stenosen im Zustrom rückgeschlossen werden

    Bildgebung

    • MR- oder CT-Angiographie
  • Spezielle Vorbereitung

    • Kennzeichnung der zu operierenden Seite
    • ggf. Rasur der Punktionsstelle
  • Aufklärung

    • Wechsel des Zugangswegs, z. B. transfemoral -> cubital
    • Fremdbluttransfusion, Hepatitis, HIV
    • Allergische Reaktion, z. B. Kontrastmittel
    • kontrastmittelinduzierte Nephropathie, ggf. lebenslange Dialyse
    • Hämatom/Nachblutung Leiste
    • Gefäßdissektion in den Leisten oder Beckenarterien mit der Notwendigkeit einer ggf. offenen operativen Korrektur
    • AV-Fistelbildung, Aneurysma spurium in der Leiste mit der Notwendigkeit der operativen Korrektur
    • Leisteninfekt, tiefer Infekt, Sepsis
    • Läsion des Nervus femoralis
    • Thromboembolie (Herz-, Niereninfarkt, Darmnekrose) -> lokale Lyse, Fibrinolyse
    • Re-Stenosierung
    • Konversion zur offenen OP
  • Anästhesie

    • Lokalanästhesie
    • ITN (Patientenwunsch)
  • Lagerung

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    • Rückenlagerung, Arm der betroffenen Seite angelagert (wegen C-Bogen), Gegenseite ausgelagert
  • OP-Setup

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    Der Operateur steht in Höhe der Punktionsstelle (Filmbeispiel: rechte Leiste), links neben ihm die Assistenz. Die OP-Fachkraft steht rechts neben dem Operateur oder aber gegenüber. Der C-Bogen für die intraoperative Durchleuchtung kommt von der zu operierenden Seite (Filmbeispiel: links), daneben in Kopfhöhe des Patienten wird der Monitor gut sichtbar für den Operateur platziert.

  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • lange 6-F-Schleuse
    • flexibler Führungsdraht (Terumo® 0,035)
    • ggf. rigider Draht (Back-up Meier®, Amplatz®)
    • Führungskatheter (Pigtail-, Vertebralis-Katheter)
    • Dilatationsballon 6-9 mm
    • DEB-Ballon 6-9 mm („drug eluting balloon“)
    • ggf. flexible Stents in verschiedenen Größen
    • DSA-Anlage, Kontrastmittelhochdruckpumpe
    • für Konversion im Notfall: Gefäßsieb
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie

    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung

    • Durchblutungskontrolle des betroffenen Armes
    • Kontrolle der Punktionsstelle
    • duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopridogel & ASS); bei Monotherapie ggf. Heparinisierung des Patienten über 24 Stunden

    Mobilisation

    • bei Verschluss der Punktionsstelle mit einem Verschluss-System (Proglide®, StarClose®, Angioseal®, Exoseal® etc.) absolute Bettruhe 2-6 Stunden, ansonsten 12-24 Stunden

    Krankengymnastik

    • entfällt

    Kostaufbau

    • sofort

    Stuhlregulierung

    • in der Regel entbehrlich

    Arbeitsunfähigkeit

    • 1-3 Tage

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  • Punktion der Arteria femoralis communis rechts

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    Infiltrationsanästhesie rechte Leiste mit Xylonest 1%. Palpation und Punktion der Arteria femoralis communis. Einführen eines Terumo®-Drahtes über die Punktionskanüle.

  • Einführen der Schleuse bis zum Aortenbogen

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    Vorschieben des Terumo®-Drahtes unter Bildwandlerkontrolle nach zentral sowie Platzieren einer langen Schleuse (Länge 70-90 cm, Durchmesser 6-8 French). Unter Durchleuchtung wird die Schleuse bis zum Aortenbogen vorgeschoben. Danach Gabe von 5000 IE Heparin systemisch.

  • Angiographie

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    Darstellung der supraortalen Äste, insbesondere der Arteria subclavia sinistra. Markierung des Abgangs der Arteria subclavia aus dem Aortenbogen sowie deren Stenosierung.

    Tipps:

    1. Zur besseren Darstellung der supraaortalen Äste bei wachen Patienten sollte man den Patienten zunächst tief ein- und ausatmen lassen, anschließend erfolgt in einer Atempause die Angiographie.

    2. Der Aortenbogen sollte anatomisch korrekt dargestellt werden. Dazu sollte der C-Bogen in LAO zwischen 30 und 50° positioniert werden (LAO-Projektion = left anterior oblique, linke vordere Schrägposition).

  • Sondierung der Subclaviastenose

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    Unter Durchleuchtung Sondierung der Stenose der Arteria subclavia mittels Terumo®-Draht.

    Tipp:

    Bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen und Winkeln kann anstelle des Terumo®-Drahtes ein Vertebralis- oder Pigtail-Katheter verwendet werden.

  • Ballondilatation

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    Die Stenose wird unter Durchleuchtung zunächst mit einem regulären PTA-Ballon-Katheter dilatiert.

    Tipp:

    Die Stenose sollte zunächst mit einem regulären Ballon-Katheter und anschließend mit einem DEB-Ballon (DEB = drug-eluting balloon) dilatiert werden.

  • Nachdilatation mittels DEB-Ballon-Katheter

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    Bei verbliebener Stenose von > 50 % wird mit einem DEB-Ballon-Katheter nachdilatiert (DEB = drug-eluting balloon).

    Tipp:

    Bleibt das Ergebnis der Dilatation unbefriedigend, kann eine stentgestützte Angioplastie erfolgen. Dazu sollten flexible Stents verwendet werden, da starre Stents im Bewegungssegment im weiteren Verlauf brechen können.

  • Kontrollangiographie

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    Nach dem 2. Dilatationsmanöver erfolgt eine Angiographie-Kontrolle, die ein akzeptables Ergebnis zeigt. Entfernung des Device und manuelle Kompression der Punktionsstelle rechte Leiste über 20 Minuten. Anlage eines elasto-kompressiven Verbandes.

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  • Intraoperative Komplikationen

    Dissektion

    → Überbrückung mit Stent oder offene Korrektur (z. B. Bypass)

    Embolisation

    → sofern relevant Aspirationsembolektomie oder offene Embolektomie mittels Ballonkatheter

    Gefäßverschluss nach Dilatation

    → offene Korrektur (meist Bypass erforderlich)

  • Postoperative Komplikationen

    Hämatom, Nachblutung transfemoraler Zugang/Punktionsstelle

    → Hämatome meist selbstlimitierend, chirurgische Intervention eher selten erforderlich (Revision, Gefäßnaht)

    Aneurysma spurium

    → perkutane Verklebung mit Fibrin, bei Versagen offene Revision

    AV-Fistel

    → Embolisation bei langem Fistelkanal, ansonsten offene Revision

    Verschluss der Rekonstruktion

    → Verfahrenswechsel, ggf. Bypass

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  • Zusammenfassung der Literatur

    Stenosierende Prozesse treten in der Arteria subclavia (AS) seltener auf als in der Arteria carotis oder Arteria vertebralis. Allerdings weist die AS häufiger proximale und ostiale Stenosen nahe dem Abgang aus dem Aortenbogen auf als die Arteria carotis communis. Beding durch die Gefäßanatomie ist die linke AS häufiger betroffen [1].

    Das Vorliegen einer Stenose der AS gilt als Prädiktor der kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit [2]. Epidemiologische Daten zur Prävalenz der AS-Stenose in den USA liefert die multiethnische epidemiologische Studie zur Atherosklerose („MESA“). Demnach konnte bei 4,5 % der Probanden eine Stenose nachgewiesen werden, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen waren. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Stenose konnten Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, hohe Pulsamplitude, Übergewicht und erhöhtes C-reaktives Protein identifiziert werden [3]. In einer Kohortenstudie wurde eine Prävalenz von 1,9 % unter Probanden in häuslicher Umgebung und bis zu 7,1 % unter stationär behandelten Patienten berichtet [4]. Die Prävalenz der AS-Stenose liegt in der Risikogruppe mit KHK zwischen 0,5-4 % und unter Patienten mit AVK steigt sie auf mehr als 40 % an [5, 6].

    In der Leitlinie der American Heart Association („AHA“) werden verschiedene Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Verschlusserkrankungen der AS oder des Truncus brachiocephalicus (TBC) gegeben [7]:

    • Anlage eines extraanatomischen Karotis-Subklavia-Bypasses für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes, sofern kein erhöhtes Operationsrisiko besteht
    • endovaskuläre Verfahren für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes und hohem Operationsrisiko
    • Revaskularisation bei Symptomen des vorderen zerebralen Stromgebietes oder der oberen Extremitäten, wenn diese auf die Okklusion des TBC zurückzuführen sind
    • keine Revaskularisation bei asymptomatischen Stenosen oder Verschlüssen (Ausnahme: A. thoracica interna ist vor koronaren Bypass vorgesehen)

    Die vorgenannten Empfehlungen finden sich auch in der 2017 publizierten Leitlinie der European

    Society for Vascular Surgery („ESVS“) zur Diagnostik und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusserkrankungen [8]. Die Revaskularisation symptomatischer AS-Stenosen oder Verschlüsse sollte demnach erwogen werden. Bezüglich der Verfahrenswahl sollten die offen-chirurgischen und endovaskulären Techniken unter Berücksichtigung der Läsionscharakteristika und den Risikofaktoren individuell abgewogen werden.

    Zur offen-chirurgischen Revaskularisation von AS-Stenosen oder Verschlüssen stehen verschiedene Verfahren mit guten Ergebnissen zur Verfügung. Dabei gilt die Anlage eines Karotis-Subklavia-Bypasses (CSB) technisch einfacher und schneller durchzuführen als die Subklavia-Transposition (ST). Die Offenheitsraten im Langzeitverlauf betragen je nach Indikation und gewähltem Verfahren 73-99 % [9, 10, 11].

    Über die erste erfolgreiche Ballonangioplastie bei symptomatischer Subklaviastenose wurde in 1980 berichtet [12]. Es stehen mittlerweile verschiedene ballon- und stentgestützte Techniken zur Behandlung zur Verfügung, jedoch reicht die Evidenzbasis nicht aus, um die Überlegenheit eines Verfahrens valide nachzuweisen [13]. Bei der stentgestützten Angioplastie konnte in einem systematischen Review eine höhere 1-Jahres-Offenheitsrate gegenüber der Ballonangioplastie nahegelegt werden [14]. Ein Cochrane-Review zu diesem Thema konnte jedoch keine methodisch hochwertigen Studien identifizieren [15]. Die technischen Erfolgsraten betragen insgesamt 94-96 % und die Langzeit-Offenheitsraten > 83 % nach 5 Jahren [16].

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

    z. Zt. keine

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K (2010) Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome. Ann Surg 252:166–170

    2. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, Allison MA, Denenberg JO, Shadman R, Fronek A (2007) The vital prognosis of   stenosis. J Am Coll Cardiol 49:1540–1545

    3. Aboyans V, Kamineni A, Allison MA, McDermott MM, Crouse JR, Ni H, Szklo M, Criqui MH (2010) The epidemiology of subclavian stenosis and its association with markers of subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 211:266–270

    4. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO, Gamst AC, McDermott MM (2004) Subclavian artery stenosis: prevalence, risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 44:618–623

    5. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF (2001) Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 54:8–11

    6. Gutierrez GR, Mahrer P, Aharonian V, Mansukhani P, Bruss J (2001) Prevalence of subclavian artery stenosis in patients with peripheral vascular disease. Angiology 52:189–194

    7. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice G, American Stroke A, American Association of Neuroscience N, American Association of Neurological S, American College of R, American Society of N, Congress of Neurolgocial S, Society of Atherosclerosis I, Prevention, Society for Cardiovascular A, Interventions, Society of Interventional R, Society of NeuroInterventional S, Society for Vascular M, Society for Vascular S, American Academy of N and Society of Cardiovascular Computed T (2011) 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke 42:e464–e540

    8. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T et al (2017) ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 39:763–816

    9. Cinà CS, Safar HA, Laganà A, Arena G, Clase CM (2002) Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 35:422–429

    10. Scali ST, Chang CK, Pape SG, Feezor RJ, Berceli SA, Huber TS, Beck AW (2013) Subclavian revascularization in the age of thoracic endovascular aortic repair and comparison of outcomes in patients with occlusive disease. J Vasc Surg 58:901–909

    11. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG (2000) Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg 32:411–418; discussion 418–419

    12. Bachman DM, Kim RM (1980) Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome. AJR Am J Roentgenol 135:995–996

    13. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert Tet al Editor’s Choice - (2017) ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 55:305–368

    14. Chatterjee S, Nerella N, Chakravarty S, Shani J (2013) Angioplasty alone versus angioplasty and stenting for subclavian artery stenosis – a systematic review and meta-analysis. Am J Ther 20:520–523

    15. Iared W, Mourao JE, Puchnick A, Soma F, Shigueoka DC (2014) Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 16:CD008461

    16. Weijer MA van de, Vonken EJ, de Vries JP, Moll FL, Vos JA and de Borst GJ (2015) Technical and clinical success and long-term durability of endovascular treatment for atherosclerotic aortic arch branch origin obstruction: evaluation of 144 procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 50:13–20

  • Reviews

    Shankar Kikkeri N, Nagalli S. Subclavian Steal Syndrome. 2020 Jul 5. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan

     Rafailidis V, Li X, Chryssogonidis I, Rengier F, Rajiah P, Wieker CM, Kalva S, Ganguli S, Partovi S. Multimodality Imaging and Endovascular Treatment Options of Subclavian Steal Syndrome. Can Assoc Radiol J. 2018 Nov;69(4):493-507

    Galyfos GC, Kakisis I, Maltezos C, Geroulakos G. Open versus endovascular treatment of subclavian artery atherosclerotic disease. J Vasc Surg. 2019 Jan;69(1):269-279.e7.

    Caesar-Peterson S, Bishop MA, Qaja E. Subclavian Artery Stenosis. 2020 Sep 7. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan

    Abdul Jabbar A, Houston J, Burket M, Il'Giovine ZJ, Srivastava BK, Agarwal A. Screening for subclinical subclavian artery stenosis before coronary artery bypass grafting: Should we do it? Echocardiography. 2017 Jun;34(6):928-933.

    Saha T, Naqvi SY, Ayah OA, McCormick D, Goldberg S. Subclavian Artery Disease: Diagnosis and Therapy. Am J Med. 2017 Apr;130(4):409-416.

    Criqui MH, Aboyans V, Allison MA, Denenberg JO, Forbang N, McDermott MM, Wassel CL, Wong ND. Peripheral Artery Disease and Aortic Disease. Glob Heart. 2016 Sep;11(3):313-326.

    Ahmed AT, Mohammed K, Chehab M, Brinjikji W, Murad MH, Cloft H, Bjarnason H. Comparing Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stent Placement for Treatment of Subclavian Arterial Occlusive Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 May;39(5):652-667. Erratum in: Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Jan 26

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