PTA einer A. subclavia-Stenose links (Ballon-Angioplastie)

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  • Indikationen

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    Stenose oder Verschluss der A. subclavia nur bei eindeutig zuordenbarer Symptomatik/Minderperfusion des Armes:

    • claudicatio-ähnliche Armbeschwerden (belastungsabhängige Ischämie)
    • acrale Läsionen im Bereich der Finger
    • Subclavian-Steal-Syndrom

    Einteilung der arteriellen Verschlusskrankheit der oberen Extremität in Anlehnung an die Einteilung nach Fontaine der unteren Extremität

    Stadium I

    asymptomatische Stenose/Verschluss

    Stadium II

    belastungsabhängige Müdigkeit, Schwäche oder Schmerzen im betroffenen Arm

    Stadium III

    konstante Schmerzsymptomatik, nächtlicher Ruheschmerz

    Stadium IV

    trophische Störungen, Nekrosenbildung im Bereich der Akren

  • Kontraindikationen

    • asymptomatische Stenose der A. subclavia
    • systemische Erkrankungen, z.B. Takayasu-Arteriitis
  • Präoperative Diagnostik

    Anamnese

    Ischämiebedingte Beschwerden

    • rasche Ermüdbarkeit des Armes, claudicatioartige Beschwerden bei Überkopfarbeiten

    Inspektion/Palpation

    • Blässe und Kälte der Hand
    • abgeschwächter Puls (Aa. brachialis, radialis, ulnaris)
    • akrale Zyanose, auch Nekrosen durch embolische Digitalarterienverschlüsse (z. B. durch Thromben in einer poststenotisch dilatierten A. subclavia)

    RR-Messung

    • auf betroffener Seite Blutdruck in der Regel > 30 mm Hg geringer

    Doppler-Duplex-Sonographie

    • Truncus brachiocephalicus und Abgangsbereich der linken A. subclavia sind aus anatomischen Gegebenheiten meist nicht direkt beschallbar
    • aus Flussspektrum der kranialeren Arterienabschnitte kann allerdings auf Stenosen im Zustrom rückgeschlossen werden

    Bildgebung

    • MR- oder CT-Angiographie
  • Spezielle Vorbereitung

    • Kennzeichnung der zu operierenden Seite
    • ggf. Rasur der Punktionsstelle
  • Aufklärung

    • Wechsel des Zugangswegs, z. B. transfemoral -> cubital
    • Fremdbluttransfusion, Hepatitis, HIV
    • Allergische Reaktion, z. B. Kontrastmittel
    • kontrastmittelinduzierte Nephropathie, ggf. lebenslange Dialyse
    • Hämatom/Nachblutung Leiste
    • Gefäßdissektion in den Leisten oder Beckenarterien mit der Notwendigkeit einer ggf. offenen operativen Korrektur
    • AV-Fistelbildung, Aneurysma spurium in der Leiste mit der Notwendigkeit der operativen Korrektur
    • Leisteninfekt, tiefer Infekt, Sepsis
    • Läsion des Nervus femoralis
    • Thromboembolie (Herz-, Niereninfarkt, Darmnekrose) -> lokale Lyse, Fibrinolyse
    • Re-Stenosierung
    • Konversion zur offenen OP
  • Anästhesie

    • Lokalanästhesie
    • ITN (Patientenwunsch)
  • Lagerung

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    • Rückenlagerung, Arm der betroffenen Seite angelagert (wegen C-Bogen), Gegenseite ausgelagert
  • OP-Setup

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    Der Operateur steht in Höhe der Punktionsstelle (Filmbeispiel: rechte Leiste), links neben ihm die Assistenz. Die OP-Fachkraft steht rechts neben dem Operateur oder aber gegenüber. Der C-Bogen für die intraoperative Durchleuchtung kommt von der zu operierenden Seite (Filmbeispiel: links), daneben in Kopfhöhe des Patienten wird der Monitor gut sichtbar für den Operateur platziert.

  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • lange 6-F-Schleuse
    • flexibler Führungsdraht (Terumo® 0,035)
    • ggf. rigider Draht (Back-up Meier®, Amplatz®)
    • Führungskatheter (Pigtail-, Vertebralis-Katheter)
    • Dilatationsballon 6-9 mm
    • DEB-Ballon 6-9 mm („drug eluting balloon“)
    • ggf. flexible Stents in verschiedenen Größen
    • DSA-Anlage, Kontrastmittelhochdruckpumpe
    • für Konversion im Notfall: Gefäßsieb
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie

    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung

    • Durchblutungskontrolle des betroffenen Armes
    • Kontrolle der Punktionsstelle
    • duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopridogel & ASS); bei Monotherapie ggf. Heparinisierung des Patienten über 24 Stunden

    Mobilisation

    • bei Verschluss der Punktionsstelle mit einem Verschluss-System (Proglide®, StarClose®, Angioseal®, Exoseal® etc.) absolute Bettruhe 2-6 Stunden, ansonsten 12-24 Stunden

    Krankengymnastik

    • entfällt

    Kostaufbau

    • sofort

    Stuhlregulierung

    • in der Regel entbehrlich

    Arbeitsunfähigkeit

    • 1-3 Tage