Perioperatives Management - Perkutane transluminale Angioplastie und Stenting der A. carotis interna rechts bei Rezidivstenose - Gefäßchirurgie
Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
Indikationen
Grundsätzliche Indikationen für interventionelle Prozedur und offene OP:
- vorwiegend höhergradige Stenosen der A. carotis interna > 70 % im Stadium II (TIA), IIIa (PRINT) und IIIb (PRINS)
- Stadium I: bei hochgradiger Stenose (deutlich > 70 %) mit erhöhtem embolischen Risiko und rascher Stenose-Progredienz; selten bei kurzstreckigem Verschluss; Op nur, wenn das Gesamt-Risiko der OP unter dem des Spontanverlaufs liegt (> 2 %)
- Stadium IIIb: oft erst nach Ablauf von 4 Wochen, wenn früher, dann nur in Abhängigkeit vom NMR-Befund des Gehirnparenchyms; Vorsicht bei Ödem, verstärkter Vaskularisation im Randbereich des Infarkts
- Stadium IV: prophylaktisch, um einen weiteren gravierenden Schlaganfall zu verhindern, sofern das bereits bestehende neurologische Defizit nicht massiv ist; die Indikation für ipsilaterale Korrekturen ist selten gegeben, meist erfolgt nur die Korrektur kontralateraler Stenosen
Die Indikation zur interventionellen Therapie ergibt sich besonders bei:
- hochgradiger Rezidivstenose (Filmbeispiel)
- narbigen Stenosen infolge Neck Dissection mit Bestrahlung
- Hochrisiko-Patienten mit symptomatischen hochgradígen Stenosen
Kontraindikationen
- ulzeröse Stenosen mit erhöhtem Embolie-Risiko
- Knickstenosen
- hochgradige langstreckigen Stenosen, die über die Schädelbasis hinausgehen
Präoperative Diagnostik
Klinisch-neurologische Untersuchung
- > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
- Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
- Typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:
- motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)
- Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)
- kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)
- homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen sind in der Regel keine typische Symptomatik bei Stenosierungen der A. carotis interna
- Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!
Farbkodierte Duplex-Sonografie
Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:
- A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
- Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
- A. carotis externa
- A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
- A. subclavia und A. axillaris
Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):
- echoreich versus echoarm
- homogen versus inhomogen
- glatt versus unregelmäßig konfiguriert
Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:
- echoarme Plaquebinnenstruktur
- langstreckige Plaque > 1 cm
- Plaquedurchmesser > 4 mm
- Längspulsation der Plaque nach distal
Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.
Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine CT-Angiographie
- Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
- Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)
Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien
- nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
- Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose
CT oder MRT des Gehirns
- bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
- bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts
Röntgenuntersuchung Thorax
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!
Spezielle Vorbereitung
- Seite markieren
- Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
- Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
- Blutgruppe bestimmen
Aufklärung
- Punktionsstelle: Hämatom, Aneurysma spurium, AV-Fistel, Infektion
- Gefäßläsion durch Ballondilatation -> Synkope, Hemiparese; falls Stentimplantation nicht gelingt -> notfallmäßige offene OP
- Hyperperfusionssyndrom -> u. U. Hirnblutung
- Wechsel der Punktionsstelle
- Allergie auf Kontrastmittel, Medikamente, Latex
- Stentdislokation, ggf. operative Korrektur
- Gefäßdissektion/-perforation z. B. durch Katheter
- Fremdblutübertragung mit Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV)
- Blutungsrisiko durch Fibrinolyse
- HIT II durch Heparin-Injektion
- kontrastmittelindizierte Nephropathie, u. U. lebenslange Dialyse
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
Einzelfreischaltung
Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage
4,99 € inkl. MwSt.
webop-Account Single
Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat
für das Modul: Gefäßchirurgie