Perioperatives Management - Perkutane transluminale Angioplastie und Stenting der A. carotis interna rechts bei Rezidivstenose

  1. Indikationen

    PM 317-1

    Grundsätzliche Indikationen für interventionelle Prozedur und offene OP:

    • vorwiegend höhergradige Stenosen der A. carotis interna > 70 % im Stadium II (TIA),  IIIa (PRINT) und IIIb (PRINS)
    • Stadium I: bei hochgradiger Stenose (deutlich > 70 %) mit erhöhtem embolischen Risiko und rascher Stenose-Progredienz; selten bei kurzstreckigem Verschluss; Op nur, wenn das Gesamt-Risiko der OP unter dem des Spontanverlaufs liegt (> 2 %)
    • Stadium IIIb: oft erst nach Ablauf von 4 Wochen, wenn früher, dann nur in Abhängigkeit vom NMR-Befund des Gehirnparenchyms; Vorsicht bei Ödem, verstärkter Vaskularisation im Randbereich des Infarkts
    • Stadium IV:  prophylaktisch, um einen weiteren gravierenden Schlaganfall zu verhindern, sofern das bereits bestehende neurologische Defizit nicht massiv ist;  die Indikation für ipsilaterale Korrekturen ist selten gegeben, meist erfolgt nur die Korrektur kontralateraler Stenosen

    Die Indikation zur interventionellen Therapie ergibt sich besonders bei:

    • hochgradiger Rezidivstenose (Filmbeispiel)
    • narbigen Stenosen infolge Neck Dissection mit Bestrahlung
    • Hochrisiko-Patienten mit symptomatischen hochgradígen Stenosen
  2. Kontraindikationen

    • ulzeröse Stenosen mit erhöhtem Embolie-Risiko
    • Knickstenosen
    • hochgradige langstreckigen Stenosen, die über die Schädelbasis hinausgehen
  3. Präoperative Diagnostik

    Klinisch-neurologische Untersuchung

    • > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
    • Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
    • Typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:
      • motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)
      • Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)
      • kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)
      • homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen sind in der Regel keine typische Symptomatik bei Stenosierungen der A. carotis interna
    • Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!

    Farbkodierte Duplex-Sonografie

    Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

    • A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
    • Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
    • A. carotis externa
    • A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
    • A. subclavia und A. axillaris

    Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):

    • echoreich versus echoarm
    • homogen versus inhomogen
    • glatt versus unregelmäßig konfiguriert

    Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:

    • echoarme Plaquebinnenstruktur
    • langstreckige Plaque > 1 cm
    • Plaquedurchmesser > 4 mm
    • Längspulsation der Plaque nach distal

    Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.

    Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine  CT-Angiographie

    • Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
    • Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)

    Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien 

    • nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
    • Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose

    CT oder MRT des Gehirns

    • bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
    • bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts

    Röntgenuntersuchung Thorax

    Labor

    • BB
    • Elektrolyte
    • Gerinnung
    • Retentionswerte
    • Leberenzyme
    • Blutfette
    • Blutgruppe

    Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Seite markieren
    • Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
    • Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
    • Blutgruppe bestimmen
  5. Aufklärung

    • Punktionsstelle: Hämatom, Aneurysma spurium, AV-Fistel, Infektion
    • Gefäßläsion durch Ballondilatation -> Synkope, Hemiparese; falls Stentimplantation nicht gelingt -> notfallmäßige offene OP
    • Hyperperfusionssyndrom -> u. U. Hirnblutung
    • Wechsel der Punktionsstelle
    • Allergie auf Kontrastmittel, Medikamente, Latex
    • Stentdislokation, ggf. operative Korrektur
    • Gefäßdissektion/-perforation z. B. durch Katheter
    • Fremdblutübertragung mit Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV)
    • Blutungsrisiko durch Fibrinolyse
    • HIT II durch Heparin-Injektion
    • kontrastmittelindizierte Nephropathie, u. U. lebenslange Dialyse
Anästhesie

bevorzugt LokalanästhesieITN auf Wunsch des Patienten oder bei fehlender Kooperationsbereitschaft .

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