Implantation eines getunnelten, doppellumigen Vorhofkatheters V. jugularis interna rechts zur Hämodialyse - Gefäßchirurgie

Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Duplex-Sonographie zwecks Lokalisation der Vena jugularis interna. Im Clip nicht dargestellt ist die Lokalanästhesie, welche die gewählte Halsseite, den gesamten Subkutankanal und die spätere perkutane Austrittsstelle des Katheters infraclavikulär umfasst. In der Regel werden 10-15 ml Lokalanästhesitkum benötigt (z. B. Xylonest® 1%ig).

Unter Ultraschallkontrolle erfolgt die Punktion der Vena jugularis interna mit der Seldinger-Kanüle. Einbringen des Führungsdrahtes.

Tipps:

1. Bei exsikkierten Patienten empfiehlt sich vor dem Punktionsmanöver die Kopftieflage, da aufgrund der vermehrten Blutfüllung die Vene dann besser zu punktieren ist.

2. Der Schallkopf sollte nur leicht quer zum Gefäßverlauf aufgesetzt werden, da die Vene bei stärkerem Druck kollabiert und die Punktion erschwert ist.

 3. Eine Venae sectio, also Freilegung der Vena jugularis interna, ist wegen des deutlich größeren Zugangstraumas nicht indiziert. Sie kann allerdings nach größeren lokalen Eingriffen (Carotis-TEA, Schilddrüse, Nebenschilddrüse) in seltenen Fällen erforderlich sein. Dazu erfolgt über einen ca. 3 cm langen Zugang am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus das Aufsuchen der Vene hinter dem Muskel, wo sie parallel zur Arteria carotis communis verläuft.  Vor der Punktion und dem Anlegen einer Peel-away-Schleuse empfiehlt sich das Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht.

Nach Vorschieben des Seldinger-Drahtes erfolgt die Lagekontrolle durch kurze Durchleuchtung. Nach Erweiterung der Punktionsstelle durch eine kleine Hautinzision erfolgt die Entfernung der Punktionskanüle. Einführen der Peel-away-Schleuse über dem liegenden Draht unter Bildwandlerkontrolle. Entfernung des Drahtes.

Tipps:

1. Das Einführen der Schleuse muss vorsichtig und langsam erfolgen ohne gewaltsame Manöver. Vorsicht bei Widerstand, dann ggf. Phlebographie.

2. Bei Katheter-Implantation über die rechte Jugularvene werden häufig 23 bis 28 cm lange Katheter benötigt, links bis zu 33 cm. Letztlich ist die erforderliche Länge von der Körpergröße des Patienten abhängig.  Bei Schwierigkeiten kann die erforderliche Länge mithilfe eines Mess-Pigtail-Katheters ermittelt werden.

Nochmalige Lokalanästhesie im Verlauf des geplanten subkutanen Kanals und Konnektion des Katheters mit dem Tunnelierer.

Über eine infraklavikuläre Hautinzision Einführen des spießartigen Tunnelierers, der subkutan verlaufend über die Inzision für die Peel-away-Schleuse wieder ausgeführt wird. Nach Entfernung des Tunnelierers wird der Katheter über die Schleuse eingeführt, wobei der Cuff des Katheters subkutan nahe der infraklavikulären Inzision zu liegen kommt. Der harmonische Verlauf des Katheters wird dabei unter Durchleuchtung kontrolliert wie auch die sichere Platzierung der Katheterspitze in Höhe des Vorhofs. Entfernung der Peel-away-Schleuse.

Tipp:

Zu beachten ist, dass die Katheterspitze bei sitzenden Patienten während der Dialyse häufig etwas nach kranial wandert. Die Spitze sollte deshalb bei der Implantation in Rückenlage eher etwas tiefer platziert werden.

Für die Funktionskontrolle werden beide Schenkel des Katheters mit Kochsalzlösung gespült. Spülung und auch rasche Aspiration müssen ohne zu „Ruckeln“ problemlos möglich sein. Nach dem letzten Spülmanöver werden beide Schenkel mit 2000 bis 3000 IE Heparin-Kochsalzlösung - je nach Katheterlänge und Herstellerangabe - geblockt.

Annaht des Katheters im Hautniveau ohne den Katheter einzuengen. Verschluss der beiden kleinen Inzisionen mittels Hautnaht.