Evidenz - Chimney-Technik bei juxtarenalem Aortenaneurysma (Ch-EVAR)

Die sog. Chimney-Technik zur endovaskulären Versorgung von Aortenaneurysmen mit Beteiligung renoviszeraler Gefäße wurde 2003 als „Bailout“-Prozedur erstbeschrieben und 2007 als alternative endovaskuläres Therapieverfahren weiterentwickelt [1, 2]. Über die ersten Serien mit mehr als fünf abdominellen Fällen wurden von Ohrlander et al. in 2008, von Hiramoto et al. in 2009 und von Donas et al. in 2009 berichtet [3, 4, 5]. Die Publikationen belegen die Machbarkeit der Prozedur mit guten Ergebnissen bezüglich der 30-Tage-Morbidität und -Mortalität.

In 2013 berichteten zwei Zentren über die Ergebnisse eines CT-Angiographie-Follow-ups nach 24 Monaten bei 124 Hoch-Risiko-Patienten, bei denen die pararenalen Aneurysmen in 90 % der Fälle erfolgreich in der Chimney-Technik ausgeschaltet worden waren [6]. In einer weiteren 2-Zentren-Studie wurde belegt, dass auch die Kombination von zwei verschiedenen Materialien (Excluder (Gore) Stent-Graft mit Viabahn (Gore) und der Endurant-Prothese (Medtronic) mit dem Advanta V12 (Getinge)) eine gute Offenheitsrate von 95 % und eine geringe Inzidenz von Endoleaks Typ Ia (2 %) hat [7]. Zu dem gleichen Ergebnis kam auch eine In-vitro-Studie aus 2012 [8].

Zahlreiche Publikationen zu diesem Thema gingen aus dem PERICLES-Register hervor („Collected World Experience About the Performance of the Snorkel/Chimney Endovascular Technique in the Treatment of Complex Aortic Pathologies“). So wurde in 2015 die weltweit größte Erfahrung über diese Technik anhand von 517 Fällen publiziert. Die Offenheitsrate der Chimney-Grafts lag bei 94,1 % und die Regression des Durchmessers der versorgten Aneurysmen betrug durchschnittlich 6,5 cm. Zur Minimierung des Endoleak-Risikos die Gruppe das Schaffen einer neuen Landungszone von 20 mm [9]. Inzwischen sind zahlreiche weitere Publikationen aus dem Register hervorgegangen [10-19].

Das Auftreten von Endoleak Typ Ia wur­de von einigen Autoren als die „Achilles­ferse“ der Chimney-Behandlung angese­hen [20]. Unterschieden werden „high flow“ (HF) und „low flow“ (LF) Endoleaks. Beim HF tritt das Kontrastmittel außerhalb des aortalen Grafts unmittelbar nach der Applikation aus, bei LF erst deutlich verzögert in der späten Phase nach Kontrastmittelapplikation. Studien belegen, dass die LF-Endoleaks nach kurzer Zeit nicht mehr vorhanden sind und somit keine klinische Relevanz besitzen [21 - 24]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine Studie aus Zürich (konservativ mit engmaschiger CT-Kontrolle) [25]. Bei HF-Endoleaks besteht hingegen eine absolute Indikation zur Intervention.

Prospective Study for Aortic Arch Therapy With stENt-graft for Chimney technologY（PATENCY）

Chimney EndoVascular Aneurysm Sealing Of New Expanded Indication (ChEVAS One)

Endurant CHevAr New Indication Trial: ENCHANT (ENCHANT)

1. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, BhandariG,TurcA,HamptonJ,Popa M, Green R, Ouriel K (2003) Should patientswith challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair? JVascSurg38:990–996

2. Criado FJ (2007) Chimney grafts and bare stents: aortic branch preservation revisited. J Endovasc Ther 14:823–824

3. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina M (2008) The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther 15:427–432

4. Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH, Chuter TA (2009) Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 49:1100–1106

5. Donas KP, Torsello G, Austermann M, Schwindt A, Troisi N, Pitoulias GA (2010) Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe: short-term results. J Endovasc Ther 17:589–593

6. Donas KP, Pecoraro F, Bisdas T, Lachat M, Torsello G, Rancic Z, Austermann M, Mayer D, Pfammatter T, Puchner S (2013) CT angiography at 24 months demonstrates durability of EVAR with the use of chimney grafts for pararenal aortic pathologies. J Endovasc Ther 20:1–6

7. Donas KP, Pecoraro F, Torsello G, Lachat M, Austermann M, Mayer D, Panuccio G, Rancic Z (2012) Use of covered chimney stents for pararenal aortic pathologies is safe and feasible with excellent patency and low incidence of endoleaks. J Vasc Surg 55:659–665

8. Mestres G, Uribe JP, García-Madrid C, Miret E, Alomar X, Burrell M, Riambau V (2012) The best conditions for parallel stenting during EVAR: an in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg 44:468–473

9. Donas KP, Lee JT, Lachat M, Torsello G, Veith FJ, PERICLES investigators (2015) Collected world experience about the performance of the snorkel/chimney endovascular technique in the treatment of complex aortic pathologies: the PERICLES registry. Ann Surg 262:546–553

10. Pitoulias GA, Torsello G, Austermann M, Pitoulias AG, Pipitone MD, Fazzini S, Donas KP. Outcomes of elective use of the chimney endovascular technique in pararenal aortic pathologic processes. J Vasc Surg. 2020 May 27. pii: S0741-5214(20)31284-2.

11. Koenrades MA, Donselaar EJ, van Erp MAJM, Loonen TGJ, van Lochem P, Klein A, Geelkerken RH, Reijnen MMPJ. Electrocardiography-gated computed tomography angiography analysis of cardiac pulsatility-induced motion and deformation after  endovascular aneurysm sealing with chimney grafts. J Vasc Surg. 2020 Nov;72(5):1743-1752.e5.

12. Ramdon A, Patel R, Hnath J, Yeh CC, Darling RC 3rd. Chimney stent graft for left  subclavian artery preservation during thoracic endograft placement. J Vasc Surg.  2020 Mar;71(3):758-766

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20. Antoniou GA, Snyth JV, Antoniou SA et al (2012) Endoleak is the Achilles‘ heel of the chimney technique for the treatment of complex aortic disease. Int Angiol 31:595–596

21. Donas KP, Torsello G, Austermann M et al (2010) Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe: short-term results. J Endovasc Ther 17:589–593

22. Donas KP, Pecoraro F, Torsello G et al (2012) Use of chimney stents for pararenal aortic pathologies is safe and feasible with excellent patency and low incidence of endoleaks. J Vasc Surg 55:659–665

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24. Donas KP, Bisdas T, Austermann M et al (2013) The chimney technique has a complentary role in the endovascular repair of juxtarenal aneurysms: there is no need for paradigm shift but for accurate patient selection. J Endovasc Ther 20:584–587

25. Lachat M, Veith FJ, Pfammaer T et al (2013) Chimney and periscope grafts observed over 2 years after their us to revascularize 169 renovisceral branches in 77 patients with complex aortic aneurysms. J Endovasc Ther 20:597–605