Perioperatives Management - Resektion eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas und Rohrprothesen-Interposition - Gefäßchirurgie
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Indikationen
Die Indikation zur invasiven Therapie eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) ergibt sich grundsätzlich aus einer Gegenüberstellung des individuellen Rupturrisikos im Spontanverlauf gegen das Operationsrisiko. Übersteigt das Rupturrisiko im Spontanverlauf das individuelle Operationsrisiko, wird in der Regel die Indikation zur invasiven Therapie gestellt.
Klassifikation des Rupturrisikos
Faktoren
Niedriges Risiko
Mittleres Risiko
Hohes Risiko
Aneurysmadurchmesser
< 5 cm
5-6 cm
> 6 cm
Wachstumsrate pro Jahr
< 0,3 cm
0,3-0,5 cm
> 0,5 cm
Rauchen/COPD
gering
mäßig
viel
Familienanamnese
keine
vereinzelt
gehäuft
Arterielle Hypertonie
keine
gut eingestellt
instabil trotz Therapie
Morphologie
fusiform
sakkulär
Ausstülpungen
Geschlecht
männlich
weiblich
OP-Indikation
Klassifikation
Größe
Wand
Klinik
OP-Indikation
asymptomatisch infrarenal
> 5 cm ♂
> 4,5 cm ♀
intakt
keine
elektiv
asymptomatisch supraaortal
> 6 cm
intakt
keine
elektiv
symptomatisch
unabhängig
intakt
Spontanschmerz, DS Abdomen, Rücken oder Flanke
dringlich, bis 24 Std.
rupturiert
unabhängig
gedeckt o. frei rupturiert
diffuser starker Spontan-/Berührungsschmerz des gespannten Abdomens, mit/ohne hämorrhagischer Schock
Notfall
aortoduodenale Fistel
intermittierendes Erbrechen, Melaena
Notfall
aortokavale Fistel
Rechtsherzinsuffizienz, Fistelgeräusche, Stammzyanose, simultane KM-Kontrastierung Aorta & V. cava inferior
Notfall
Für die operative Therapie des AAA stehen zwei Verfahren zur Verfügung:
- der offene Ersatz der abdominalen Aorta durch eine Rohr- oder Bifurkationsprothese (OAR, open aortic repair)
- die endovaskuläre Implantation einer Stentprothese (EVAR, endovascular aortic repair)
Die laparoskopische Aneurysmachirurgie, meist in Kombination mit einer Mini-Laparotomie, ist von eher untergeordneter Bedeutung.
Für die Auswahl des Verfahrens - OAR oder EVAR - existieren folgende Empfehlungen:
OAR (trans-, retroperitoneal)
- normale Lebenserwartung
- niedriges OP-Risiko („Fitness“)
- ungeeignete Anatomie für EVAR: Landezone, Aneurysma-Hals (Winkel, Länge), Iliakalgefäße (Stenosen, Elongation, Kinking), Thromben, Kalzifikation
- Marfan und andere Bindegewebserkrankungen
EVAR (Standard-Prothese, Custom-made)
- abdominelle Voroperationen
- begrenzte Lebenserwartung
- hohes OP-Risiko
- für EVAR geeignete Anatomie (s.o.)
EVAR setzt adäquate iliakale Gefäße für den Zugang voraus, da die Stengraftsysteme oft großkalibrig sind. Problematisch sind atherosklerotisch verengte, kurven- und knickreiche, aber auch aneurysmatisch erweiterte Iliakalgefäße.
Im Langzeitverlauf ist die endovaskuläre Aortenprothese mit einer höheren Komplikationsrate verbunden als die offene Aortenchirurgie.
Das Sterblichkeitsrisiko für EVAR oder OAR eines individuellen Patienten ist schnell über den sog. BAR Score Calculator berechenbar -> www.britishaneurysmrepairscore.com, was zur Patientenberatung über das Risiko eines elektiven Eingriffs mit EVAR oder OAR sinnvoll genutzt werden kann.
Filmbeispiel
Asymptomatisches, infrarenales AAA über 5 cm Durchmesser, wegen Angulation des Aneurysma-Halses über 60 ° für EVAR ungeeignet.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für offene Aneurysma-Chirurgie:
• gravierende kardiopulmonale Risiken (z. B. NYHA IV, COPD Stadium IV nach Gold)
• akute oder chronisch-entzündliche abdominelle Prozesse (z. B. floride Colitis ulcerosa, rezidivierende Sigmadivertikulitis)
• Zustand nach mehrfachen ausgedehnten abdominellen Eingriffen („hostile abdomen“)
• Leberzirrhose
• fortgeschrittenes Tumorleiden
• kompensierte Niereninsuffizienz (relative Kontraindikation)Präoperative Diagnostik
Anamnese
- kardiale Vorgeschichte
- Medikamentenanamnese
- Risikofaktoren: Nikotin, arterielle Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien
- Gehstrecke/Claudicatio
- Rücken- oder Flankenschmerz?
- Mittel- bis Oberbauchbeschwerden?
Inspektion
- Hautveränderungen
- muskuläre Auffälligkeiten
- orthopädische Fehlstellungen
- Hautfarbe
- Behaarung
- trophische Veränderungen
- Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.
Palpation
- seitenvergleichender Pulsstatus
- seitenvergleichende Hauttemperatur
- ggf. expansiv pulsierender Tumor im Mittelbauch
- teigig großflächig pulsierendes, schmerzhaftes Abdomen: V. a. gedeckte Perforation
seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien
Knöchel-Arm-Index (ABI)
- ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis
ABI-Wert
Schweregrad der PAVK
> 1,3
falsch hohe Werte (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose, z. B. bei Diabetes mellitus)
> 0,9
Normalbefund
0,75 - 0,9
leichte PAVK
0,5 - 0,75
mittelschwere PAVK
< 0,5
schwere PAVK
- Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
- Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
- Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
- Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
Farbcodierte Duplexsonographie
- Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
- Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
- Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
- Sensitivität und Spezifität ca. 90%
- als Screeningverfahren gut geeignet
Kontrastmittelgestützte Spiral-Computertomografie (SCTA)
- breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
- Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
- Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung
- Aneurysma: dreidimensionale Darstellung der gesamten Aorta und ihrer Morphologie, ausreichend genaue Vermessung für EVAR, zeigt Wandbeschaffenheit mit Thrombosierung und Kalzifizierung
Angiographie (i.a. DSA)
- Darstellung der Aortenäste (Stenosen, Nierenpolarterien, Viszeral- und Becken-Bein-Arterien)
- dynamische Darstellung
- Nachteile: eingeschränkte Darstellung der Aneurysmamorphologie (nur durchflossenes Lumen), ionisierende Strahlung, nephrotoxisches Kontrastmittel, invasiv
Kardialer Check
- Ruhe-EKG
- Belastungs-EKG
- Herzecho
Röntgenuntersuchung Thorax
ggf. Spirometrie
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
Spezielle Vorbereitung
- am Vorabend Klysma
- Kürzen der Haare im OP-Gebiet
- Blutkonserven bereitbestellen
- Blasendauerkatheter
- 30 Min. vor OP-Beginn perioperative Antibiotika-Prophylaxe (s. Empfehlung KRINKO, Robert-Koch-Institut)
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Allergie/Unverträglichkeit (z. B. Latex, Medikamente)
- Wundinfektionen, Sepsis
- Thromboembolie
- Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch Lagerung auf OP-Tisch oder eingriffsbegleitende Maßnahmen
- Keloide
Spezifische Eingriffsrisiken
- Blutungen, Bluttransfusion, Infektrisiko bei Fremdblutübertragung (Hepatitis, HIV)
- Nachblutungen, ggf. operative Versorgung
- Thrombose der Gefäßprothese und evtl. angrenzender Gefäßabschnitte, Minderperfusion der Beine, Gangrän, Gliedverlust/Amputation, operative Versorgung
- Schädigung von Nachbarorganen (z. B. Harnleiter, Harnblase, Darm, Nieren etc.), Folgeeingriffe
- Nierenversagen bei vorbestehender Niereninsuffizienz oder zusätzlichen Eingriffen an Nierenarterien, ggf. dauerhafte Dialyse
- Nervenverletzung mit Missempfindungen oder Schmerzen, Schwäche der Bauchdeckenmuskulatur, Schwäche oder Teillähmung der Oberschenkelmuskulatur, jeweils vorübergehend oder dauerhaft
- bei Männern: sexuelle Dysfunktion, Zeugungsunfähigkeit bei Samenleiterverletzung und funktionsuntüchtigem anderen Samenleiter
- Perfusionsstörungen des Darms/ischämische Kolitis, ggf. Resektion, vorübergehende oder dauerhafte Stoma-Anlage
- Spinale Ischämie/Paraplegie
- abdominelles Kompartmentsyndrom: Multiorganversagen, intensivmedizinische Maßnahmen, Relaparotomie
- Lymphödem, temporär, auch dauerhaft
- infektionsbedingter Nahtbruch der Prothese: Blutung, Sepsis, Relaparotomie
- Nebenwirkungen jodhaltiger Kontrastmittel
- Nahtaneurysma, operative Revision, ggf. endovaskulär
- Narbenhernie
- intraabdominelle Adhäsionen
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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