Perioperatives Management - Resektion eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas und Rohrprothesen-Interposition

Die Indikation zur invasiven Therapie eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) ergibt sich grundsätzlich aus einer Gegenüberstellung des individuellen Rupturrisikos im Spontanverlauf gegen das Operationsrisiko. Übersteigt das Rupturrisiko im Spontanverlauf das individuelle Operationsrisiko, wird in der Regel die Indikation zur invasiven Therapie gestellt.

Klassifikation des Rupturrisikos

OP-Indikation

Für die operative Therapie des AAA stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

• der offene Ersatz der abdominalen Aorta durch eine Rohr- oder Bifurkationsprothese (OAR, open aortic repair)
• die endovaskuläre Implantation einer Stentprothese (EVAR, endovascular aortic repair)

Die laparoskopische Aneurysmachirurgie, meist in Kombination mit einer Mini-Laparotomie, ist von eher untergeordneter Bedeutung.

Für die Auswahl des Verfahrens - OAR oder EVAR - existieren folgende Empfehlungen:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• normale Lebenserwartung
• niedriges OP-Risiko („Fitness“)
• ungeeignete Anatomie für EVAR: Landezone, Aneurysma-Hals (Winkel, Länge), Iliakalgefäße (Stenosen, Elongation, Kinking), Thromben, Kalzifikation
• Marfan und andere Bindegewebserkrankungen

EVAR (Standard-Prothese, Custom-made)

• abdominelle Voroperationen
• begrenzte Lebenserwartung
• hohes OP-Risiko
• für EVAR geeignete Anatomie (s.o.)

EVAR setzt adäquate iliakale Gefäße für den Zugang voraus, da die Stengraftsysteme oft großkalibrig sind. Problematisch sind atherosklerotisch verengte, kurven- und knickreiche, aber auch aneurysmatisch erweiterte Iliakalgefäße.

Im Langzeitverlauf ist die endovaskuläre Aortenprothese mit einer höheren Komplikationsrate verbunden als die offene Aortenchirurgie.

Das Sterblichkeitsrisiko für EVAR oder OAR eines individuellen Patienten ist schnell über den sog. BAR Score Calculator berechenbar -> www.britishaneurysmrepairscore.com, was zur Patientenberatung über das Risiko eines elektiven Eingriffs mit EVAR oder OAR sinnvoll genutzt werden kann.

Filmbeispiel

Asymptomatisches, infrarenales AAA über 5 cm Durchmesser, wegen Angulation des Aneurysma-Halses über 60 ° für EVAR ungeeignet.

Kontraindikationen für offene Aneurysma-Chirurgie:

• gravierende kardiopulmonale Risiken (z. B. NYHA IV, COPD Stadium IV nach Gold)
• akute oder chronisch-entzündliche abdominelle Prozesse (z. B. floride Colitis ulcerosa, rezidivierende Sigmadivertikulitis)
• Zustand nach mehrfachen ausgedehnten abdominellen Eingriffen („hostile abdomen“)
• Leberzirrhose
• fortgeschrittenes Tumorleiden
• kompensierte Niereninsuffizienz (relative Kontraindikation)

Anamnese

• kardiale Vorgeschichte
• Medikamentenanamnese
• Risikofaktoren: Nikotin, arterielle Hypertonie,  KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien
• Gehstrecke/Claudicatio
• Rücken- oder Flankenschmerz?
• Mittel- bis Oberbauchbeschwerden?

Inspektion

• Hautveränderungen
• muskuläre Auffälligkeiten
• orthopädische Fehlstellungen
• Hautfarbe
• Behaarung
• trophische Veränderungen
• Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.    

Palpation

• seitenvergleichender Pulsstatus
• seitenvergleichende Hauttemperatur
• ggf. expansiv pulsierender Tumor im Mittelbauch
• teigig großflächig pulsierendes, schmerzhaftes Abdomen: V. a. gedeckte Perforation

seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien

Knöchel-Arm-Index (ABI)

• ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis

• Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
• Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
• Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
• Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

Farbcodierte Duplexsonographie

• Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
• Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
• Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
• Sensitivität und Spezifität ca. 90%   
• als Screeningverfahren gut geeignet

Kontrastmittelgestützte Spiral-Computertomografie (SCTA)

• breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
• Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
• Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung
• Aneurysma: dreidimensionale Darstellung der gesamten Aorta und ihrer Morphologie, ausreichend genaue Vermessung für EVAR, zeigt Wandbeschaffenheit mit Thrombosierung und Kalzifizierung

Angiographie (i.a. DSA)

• Darstellung der Aortenäste (Stenosen, Nierenpolarterien, Viszeral- und Becken-Bein-Arterien)
• dynamische Darstellung
• Nachteile: eingeschränkte Darstellung der Aneurysmamorphologie (nur durchflossenes Lumen), ionisierende Strahlung, nephrotoxisches Kontrastmittel, invasiv 

Kardialer Check

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Herzecho

Röntgenuntersuchung Thorax

ggf. Spirometrie

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

• am Vorabend Klysma
• Kürzen der Haare im OP-Gebiet
• Blutkonserven bereitbestellen
• Blasendauerkatheter
• 30 Min. vor OP-Beginn perioperative Antibiotika-Prophylaxe (s. Empfehlung KRINKO, Robert-Koch-Institut)

Allgemeine Operationsrisiken

• Allergie/Unverträglichkeit (z. B. Latex, Medikamente)
• Wundinfektionen, Sepsis
• Thromboembolie
• Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch Lagerung auf OP-Tisch oder eingriffsbegleitende Maßnahmen
• Keloide

Spezifische Eingriffsrisiken

• Blutungen, Bluttransfusion, Infektrisiko bei Fremdblutübertragung (Hepatitis, HIV)
• Nachblutungen, ggf. operative Versorgung
• Thrombose der Gefäßprothese und evtl. angrenzender Gefäßabschnitte, Minderperfusion der Beine, Gangrän, Gliedverlust/Amputation, operative Versorgung
• Schädigung von Nachbarorganen (z. B. Harnleiter, Harnblase, Darm, Nieren etc.), Folgeeingriffe
• Nierenversagen bei vorbestehender Niereninsuffizienz oder zusätzlichen Eingriffen an Nierenarterien, ggf. dauerhafte Dialyse
• Nervenverletzung mit Missempfindungen oder Schmerzen, Schwäche der Bauchdeckenmuskulatur, Schwäche oder Teillähmung der Oberschenkelmuskulatur, jeweils vorübergehend oder dauerhaft
• bei Männern: sexuelle Dysfunktion, Zeugungsunfähigkeit bei Samenleiterverletzung und funktionsuntüchtigem anderen Samenleiter
• Perfusionsstörungen des Darms/ischämische Kolitis, ggf. Resektion, vorübergehende oder dauerhafte Stoma-Anlage
• Spinale Ischämie/Paraplegie
• abdominelles Kompartmentsyndrom:  Multiorganversagen, intensivmedizinische Maßnahmen, Relaparotomie
• Lymphödem, temporär, auch dauerhaft
• infektionsbedingter Nahtbruch der Prothese: Blutung, Sepsis, Relaparotomie
• Nebenwirkungen jodhaltiger Kontrastmittel
• Nahtaneurysma, operative Revision, ggf. endovaskulär
• Narbenhernie
• intraabdominelle Adhäsionen

ITN

Rückenlagerung, rechter Arm an-, linker Arm ausgelagert. Der Oberkörper sollte auf Höhe des thorakoabdominellen Übergangs zwischen Schambein und Xyphoid leicht rekliniert werden, um den Abstand zwischen Beckenkamm und Rippenbogen zu vergrößern.

Rechts des Patienten steht der Operateur, ihm gegenüber die 1. Assistenz. Die 2. Assistenz steht links neben dem Operateur. Die instrumentierende OP-Fachkraft steht fußwärts neben der 1. Assistenz.

• Bauchdeckenretraktor
• Aortenklemmen, Bulldog-Klemmen
• Rohr- und Y-Prothesen versch. Durchmesser (14 – 22 mm); bei großen Aneursyma-Hälsen ggf. auch größere Durchmesser
• Monofile, nicht-resorbierbare Gefäßnähte (3-0 bis 6-0)
• Cell-Saver

Postoperative Analgesie

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• 24 Std. Nachbetreuung auf Intensivstation, ggf. Intermediate Care
• Normalstation möglichst ab 2.- 3. Tag postoperativ
• Engmaschige Überwachung Herz-Kreislauf-Lunge
• Kontrolle der Pulse an den Beinen, kapilläre Durchblutung der Füße

Thromboseprophylaxe

• gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin; bei multifokaler Arteriosklerose ASS 100 mg 1x tgl. mit Beginn der Nahrungsaufnahme

Mobilisation

• am 2. Tag postoperativ Bettkante (sofern keine Nachbeatmung)

Krankengymnastik

• isometrisches Muskeltraining, Atemgymnastik    

Kostaufbau

• nach dem ersten Stuhlgang schrittweiser Kostaufbau      

Stuhlregulierung

• am 3.Tag Klysma, falls noch keine spontane Stuhlentleerung erfolgt
• bei ausbleibendem Erfolg Gastrografingabe
• Neostigmingabe ist Mittel der letzten Wahl

Arbeitsunfähigkeit

• ca. 3 Monate