Verschlussprozesse der Arteria subclavia
Die Subclaviastenose ist mit einer Prävalenz von 1,9 % in der Normalbevölkerung ein seltenes Krankheitsbild [1]. Bei Personen mit gleichzeitig bestehender peripherer arterieller Verschlusskrankheit steigt diese Prozentzahl auf 11,5 % [2]. Im Verteilungsmuster ist die linke Seite 3- bis 4-mal häufiger betroffen als die rechte, was vermutlich auf die Turbulenzen am steileren linken Gefäßabgang zurückzuführen ist, wodurch arteriosklerotische Veränderungen begünstigt werden, die eine tragende Rolle in der Entstehung der Stenosierungen spielen [3].
Die überwiegende Anzahl an Patienten ist seitens der Subclaviapathologie asymptomatisch, bedarf jedoch einer Behandlung und Kontrolle arteriosklerotischer Risikofaktoren im Sinnen der Sekundärprophylaxe: Thrombozytenaggregationshemmer, Statine und ACE-Hemmer zur Blutdruckregulierung. Im Fall entzündlicher Grunderkrankungen (Takayasu-Arteriitis, Riesenzellarteriitis, Lues) werden Prednisolonäquivalente eingesetzt.
Bei den invasiven Maßnahmen stehen endovaskuläre Maßnahmen und konventionelle operative Prozeduren zur Verfügung. Es besteht allgemeiner Konsens darüber, dass die Indikation zur Behandlung einer Subclaviastenose, sei sie nun interventionell oder operativ, nur dann gegeben ist, wenn der Patient entsprechende Symptome aufweist [4].
Die Indikation zur intra-, extrathorakalen oder interventionellen Rekonstruktion hängt ab von:
- dem Allgemeinzustand des Patienten
- Charakter und Dauer der neurologischen oder Armsymptomatik
- Lokalisation und Ausdehnung der Gefäßläsion
- Anzahl der erkrankten Gefäße
- Morphologie.
Chirurgische Intervention
Zu den operativen Prozeduren gehören die Transposition der A. subclavia auf die A. carotis communis, die Anlage eines carotido-subcavialen Bypasses mit einem synthetischen Graft (wie im Filmbeispiel) sowie die Anlage eines subclavio-axillären Bypasses sowie anderer extraanatomischer Verfahren bei inkomplettem Aortenbogen-Syndrom.
Bezüglich des Zugangs werden trans- und extrathorakale Techniken unterschieden. Der transthorakale Zugang, für den eine Sternotomie oder Thorakotomie erforderlich ist, wurde erstmals 1958 von DeBakey beschrieben, der damals einen ascendo-carotidealen Bypass anlegte [5]. Von transthorakalen Operationstechniken ist man zugunsten der weniger invasiven extrathorakalen Zugänge weitgehend abgekommen. Voraussetzung für den extrathorakalen Zugang sind allerdings frei durchgängige Spenderarterien im Hals- und Schulterbereich. Invasive transthorakale Zugänge kommen in Betracht bei Mehrgefäßerkrankung mit Kompromittierung aller drei supraaortischen Äste, behandlungsbedürftigem Aortenbogenaneurysma oder indizierter koronarer Revaskularisation bzw. Klappenersatz.
Stentgestützte Angioplastie
Erste Berichte über eine endoluminale Angioplastie der A. subclavia stammen aus 1980 [6]. Seitdem hat sich die Behandlung zunehmend hin zur stentgestützten Angioplastie entwickelt und wird heute meist als Stent-PTA durchgeführt [6,7]. Der transfemorale Zugang zur Behandlung von Stenosen der A. subclavia oder des Truncus brachiocephalicus wird bevorzugt verwendet. Liegen komplexere Pathologien vor, hat man mit der Punktion der A. brachialis bessere Aussichten, die Stenose zu passieren, allerdings müssen höhere Komplikationsraten an der Punktionsstelle in Kauf genommen werden (Dissektion und Verschluss der A. brachialis). Bei isolierten Subclaviastenosen werden Ballon-expandierbare Stents eingesetzt, bei langstreckigen Stenosen > 40 mm selbstexpandierbare. Um einen Verschluss, aber auch zerebrale Embolisationen zu vermeiden, sollte der Vertebralisabgang nach Möglichkeit nicht überstentet werden. Stents im Bewegungssegment unter der Clavicula neigen zu Stentbrüchen und Verschlüssen.
Ergebnisse
Die transthorakale Rekonstruktion der isolierten Subclaviastenose wird nicht mehr durchgeführt. Bei Mehrgefäßerkrankungen weist sie jedoch geringe Mortalitätsraten und exzellente Langzeitergebnisse auf [8]. Takach et al. werteten 157 Patienten mit Mehrgefäßerkrankung aus [9]. Eine transthorakale Prozedur erfolgte bei 113, eine extrathorakale bei 44 Patienten. Die Mortalitätsrate war in beiden Gruppen ähnlich gering (2,7 % transthorakal, 2,3 % extrathorakal). Nach 10 Jahren zeigte sich ein Bypassversagen in der transthorakalen Gruppe bei 6 % der Patienten, in der extrathorakalen Gruppe waren 40 % der Bypässe intakt. Das Bypassversagen wird signifikant durch den nichtaortalen Einstrom beeinflusst. Dieselbe Autorengruppe untersuchte an 391 Patienten die Ergebnisse nach operativer vs. endovaskulärer Therapie (229 bzw. 162 Patienten) [10]. Die Mortalitätsraten waren ähnlich (0,9 % operativ, 0,6 % endovaskulär), die Langzeitergebnisse nach 5 und 10 Jahren waren in der operativen Gruppe jedoch signifikant besser.
Die Mortalitätsraten bei extrathorakalen Prozeduren der A. subclavia liegen zwischen 1 % und 5 %. Haupttodesursache waren kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, welche bei Patienten mit einer Subclaviastenose infolge der Arteriosklerose signifikant häufiger vorkommen [11, 12]. Cina et al. werteten in ihrer Analyse 511 Patienten mit Subclavia-Carotis-Transposition und 516 Patienten mit Carotis-Subclavia-Bypass aus. Mit einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 61 Monaten betrug die Offenheitsrate für die Subclavia-Carotis-Transposition-Gruppe 99 %, in der Carotis-Subclavia-Bypass-Gruppe bei synthetischen Bypässen nach 58 Monaten 86 % und bei Venen-Bypässen nach 49 Monaten 74 % [11].
Die Erfolgsraten der Dilatation in den 1980er Jahren variierten bei Stenosen zwischen 88 % und 100 % [13 -16], bei Verschlüssen zwischen 46 % und 100 % [16, 17]. Embolische Verschlüsse wurden bei 3 % [18] und Schlaganfälle bei 2 % [19] beobachtet. Verlaufskontrollen zeigten, dass Restenosen bei 10 % bis 28,5 % der Pateinten auftragen [18, 20, 21]. Um die Rate an Rezidivstenosen zu senken, wurden Stents implantiert [22], was zu typischen Komplikationen wie z. B. der Stentdislokation in 9 % der Fälle führt [23]. In einer monozentrischen Studie lagen die primären und sekundären Offenheitsraten nach Stentangioplastie bei 91,7 % und 96,5 % nach 1 Jahr sowie bei 77 % und 91,7 % nach 2 Jahren [15]. Henry et al. berichteten ähnliche Ergebnisse mit 79 % primärer und 86 % sekundärer Offenheitsrate nach 2 Jahren [24]. Zaytsev et al. zeigten eine Restenoserate von 6 % nach Stentangioplastie der A. subclavia [25]. Schillinger et al. berichteten bei 76 Interventionen über eine technische Erfolgsrate von 93,3 % und folgende Komplikationen: bei jeweils einem Patienten Blutdruckabfall und Bradykardie, AV-Block 2. Grades, transienter Verschluss einer subtotal stenosierten A. innominata und ein nicht behandlungsbedürftiges Punktionshämatom bei 4 Patienten [26].