Stenosierende Prozesse treten in der Arteria subclavia (AS) seltener auf als in der Arteria carotis oder Arteria vertebralis. Allerdings weist die AS häufiger proximale und ostiale Stenosen nahe dem Abgang aus dem Aortenbogen auf als die Arteria carotis communis. Beding durch die Gefäßanatomie ist die linke AS häufiger betroffen [1].
Das Vorliegen einer Stenose der AS gilt als Prädiktor der kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit [2]. Epidemiologische Daten zur Prävalenz der AS-Stenose in den USA liefert die multiethnische epidemiologische Studie zur Atherosklerose („MESA“). Demnach konnte bei 4,5 % der Probanden eine Stenose nachgewiesen werden, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen waren. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Stenose konnten Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, hohe Pulsamplitude, Übergewicht und erhöhtes C-reaktives Protein identifiziert werden [3]. In einer Kohortenstudie wurde eine Prävalenz von 1,9 % unter Probanden in häuslicher Umgebung und bis zu 7,1 % unter stationär behandelten Patienten berichtet [4]. Die Prävalenz der AS-Stenose liegt in der Risikogruppe mit KHK zwischen 0,5-4 % und unter Patienten mit AVK steigt sie auf mehr als 40 % an [5, 6].
In der Leitlinie der American Heart Association („AHA“) werden verschiedene Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Verschlusserkrankungen der AS oder des Truncus brachiocephalicus (TBC) gegeben [7]:
- Anlage eines extraanatomischen Karotis-Subklavia-Bypasses für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes, sofern kein erhöhtes Operationsrisiko besteht
- endovaskuläre Verfahren für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes und hohem Operationsrisiko
- Revaskularisation bei Symptomen des vorderen zerebralen Stromgebietes oder der oberen Extremitäten, wenn diese auf die Okklusion des TBC zurückzuführen sind
- keine Revaskularisation bei asymptomatischen Stenosen oder Verschlüssen (Ausnahme: A. thoracica interna ist vor koronaren Bypass vorgesehen)
Die vorgenannten Empfehlungen finden sich auch in der 2017 publizierten Leitlinie der European
Society for Vascular Surgery („ESVS“) zur Diagnostik und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusserkrankungen [8]. Die Revaskularisation symptomatischer AS-Stenosen oder Verschlüsse sollte demnach erwogen werden. Bezüglich der Verfahrenswahl sollten die offen-chirurgischen und endovaskulären Techniken unter Berücksichtigung der Läsionscharakteristika und den Risikofaktoren individuell abgewogen werden.
Zur offen-chirurgischen Revaskularisation von AS-Stenosen oder Verschlüssen stehen verschiedene Verfahren mit guten Ergebnissen zur Verfügung. Dabei gilt die Anlage eines Karotis-Subklavia-Bypasses (CSB) technisch einfacher und schneller durchzuführen als die Subklavia-Transposition (ST). Die Offenheitsraten im Langzeitverlauf betragen je nach Indikation und gewähltem Verfahren 73-99 % [9, 10, 11].
Über die erste erfolgreiche Ballonangioplastie bei symptomatischer Subklaviastenose wurde in 1980 berichtet [12]. Es stehen mittlerweile verschiedene ballon- und stentgestützte Techniken zur Behandlung zur Verfügung, jedoch reicht die Evidenzbasis nicht aus, um die Überlegenheit eines Verfahrens valide nachzuweisen [13]. Bei der stentgestützten Angioplastie konnte in einem systematischen Review eine höhere 1-Jahres-Offenheitsrate gegenüber der Ballonangioplastie nahegelegt werden [14]. Ein Cochrane-Review zu diesem Thema konnte jedoch keine methodisch hochwertigen Studien identifizieren [15]. Die technischen Erfolgsraten betragen insgesamt 94-96 % und die Langzeit-Offenheitsraten > 83 % nach 5 Jahren [16].