Perioperatives Management - Uniportale VATS Lobektomie Unterlappen rechts

Onkologisch

• Therapie der Wahl bei Patienten mit histologisch gesichertem, nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom im UICC-Stadium I, Stadium II und Stadium IIIA (T3N1).
  • Nach neuer Leitlinie (2022) kann bei Patienten mit Tumorgröße <2cm oder eingeschränkter kardiopulmonaler Belastbarkeit eine anatomische Segmentresektion mit vergleichbaren Ergebnissen durchgeführt werden. 
• Entfernung von Metastasen und ungesicherten Rundherden mit zentraler Lage.

Nicht Onkologisch

Auf den entsprechenden Lappen beschränkte:

• Infektiöse Veränderungen wie Abszesse, Myzetome, Aspergillom oder Kavernen
• Postentzündliche Residuen (z.B. nach Tuberkulose)
• Bronchiektasen
• Volumenreduktion bei Lungenemphysem

• Fehlende kardiopulmonale Reserve für einen lungenresezierenden Eingriff
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
  • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

• Onkologische Diagnostik

Bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom sollte vor jeglicher Operation die in der Leitlinie angeführten Staging-Untersuchungen durchgeführt werden.

• Computertomographie Thorax mit Oberbauch, kontrastmittelverstärkt
• PET-CT
• MR-Schädel
• Bronchoskopie
  • Hinweis: Gerade um anatomische Normvarianten des Bronchialsystems zu erkennen ist eine präoperative Bronchoskopie durch den Operateur empfehlenswert.
• Kardiopulmonale Belastbarkeit

Die Beurteilung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und Abschätzung des postoperativen Outcomes ist ein sehr wichtiger und mitunter schwieriger Aspekt der Thoraxchirurgie. Basierend auf den Algorithmen der ERS (= European Respiratory Society) und ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) hat sich folgender Ablauf bewährt:

• Basisdiagnostik: Anamnese, EKG
  • Bei Hinweis für perioperativ erhöhtes kardiales Risiko (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) weitere kardiologische Abklärung. 
  • Bei Diskrepanz zwischen der anamnestischen Belastbarkeit (Treppensteigen, Gartenarbeit, Spaziergänge) und den Parametern der Lungenfunktionstests sind die Ergebnisse kritisch zu hinterfragen und gegebenenfalls die Untersuchungen zu wiederholen.
• Lungenfunktion: Diffussionskapazität (DLCO), Bodyplethysmographie (FEV1)
  • FEV1 und DLCO >80% des Sollwertes ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
  • FEV1 und DLCO <80% weiterführende Diagnostik mittels Spiroergometrie und Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max)
    • Bei VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
    • Bei VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) ist eine Operation kontraindiziert.

Gerade in den Fällen VO2max 10-20ml/kg/KG oder einschränkender kardialer Vorerkrankung ist neben weiterführender Diagnostik (z.B. einer Perfusionsszintigrafie, „lung Segment counting“) eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung mit erfahrenen Kollegen essenziell.

• Rasur der rechten Thoraxwand, falls erforderlich
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.

Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

• Bronchusstumpfinsuffizienz, Bronchusfistel mit Notwendigkeit der Intervention, gegebenenfalls auch Re-Operation
• Postoperative Luftfistel durch Läsionen des Lungenparenchyms
• Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
• Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
• Umstieg zur Thorakotomie und gegebenenfalls Erweiterung der Resektion, Vorgehen je nach intraoperativem Befund
• Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
• Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
• Lagerungsschäden
• Kardiale Arrhytmien

Behandlungsalternative: Bei onkologischer Diagnose definitive Radiochemotherapie