Perioperatives Management - Uniportale VATS mediastinale Lymphadenektomie rechts

• Materialgewinnung zum prätherapeutischen Staging

Abklärung des mediastinalen Lymphknotenstatus bei bildmorphologischen Auffälligkeiten und negativer Feinnadelaspiration mittels endobronchialem Ultraschall.

• Im Rahmen der Lungenresektion

Bei der Operation eines Lungenkarzinoms ist die systemische Lymphknotendissektion gefordert. Diese beinhaltet die Entfernung des mediastinalen Gewebes mit den darin befindlichen Lymphknoten entlang anatomischer Strukturen.

• Fehlende kardiopulmonale Reserve für die Einlungenventilation
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
  • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

Bei klinischem Verdacht auf ein Bronchialkarzinom sollte eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie von Thorax und Oberbauch mit Darstellung von Leber (mit portalvenöser Phase) und Nebennieren durchgeführt werden. Die Ergänzung der präoperativen Diagnostik mit einer FDP-PET-CT Diagnostik verbessert die Lymphknotendiagnostik erheblich.

Bei kurativer Behandlungsstrategie sollte bei in der Bildgebung nachgewiesenen Veränderungen der mediastinalen Lymphknoten eine histologische Abklärung erfolgen. Zunächst sollte hier eine Feinnadelaspiration mittels endobronchialem Ultraschall durchgeführt werden. Wenn hierbei trotz bildmorphologisch auffälligen Lymphknoten keine Malignität nachweisbar ist, sollte ein chirurgisches Verfahren, also die VATS-Lymphknotenresektion oder eine Mediastinoskopie mit Lymphknotenbiopsie durchgeführt werden.

Hinweis: Ein Tumorbefall der mediastinalen Lymphknoten stellt einen N2-Befall dar und ist gemäß der UICC-Klassifikation mindestens ein Stadium IIIa. Hier ist neben der primären Operation auch ein multimodales Therapiekonzept möglich und der Therapiealgorithmus in der Leitlinie noch nicht abschließend definiert. Eine Behandlung in Zentren und im Rahmen von Studien ist empfohlen.

• Rasur der rechten Thoraxwand, falls erforderlich
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.

Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

• Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
• Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
• Postoperative Luftfistel durch mobilisationsbedingte Läsionen des Lungenparenchyms
• Postoperative Bronchusfistel durch thermische Schädigung mit Notwendigkeit der Intervention, gegebenenfalls auch operativen Versorgung
• Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
• Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
• Kardiale Arrhytmien
• Lagerungsschäden

Behandlungsalternative: Endobronchiale Feinnadelaspiration

Intubationsnarkose mit Einlungenventilation der Gegenseite.

Als Standardlagerung für minimalinvasive thoraxchirurgische Eingriffe empfiehlt sich die überstreckte Seitenlagerung.

• Knickung des OP-Tisches auf Höhe der Schulterblattspitze
• Horizontale Ausrichtung der Thoraxwand mittels leichter Anti-Trendelenburglagerung
• Stabilisierung der Lagerung mittels gepolsterten Seitenstützen im Bereich des Abdomens und der LWS, sowie einem U-Kissen zwischen den Beinen. Es kann gelegentlich hilfreich sein, zusätzlich eine Schulterstütze zu verwenden.

Abschließend ist darauf zu achten, druckgefährdete Stellen zu polstern sowie den Kopf auf einem Gelring zu lagern, um eine zu starke Knickung der HWS zu vermeiden. Der Arm der OP-Seite wird mittels Armhalter zur Seite ausgelagert und sollte unterhalb des Schulterniveaus platziert werden, um eine eventuelle Behinderung bei der späteren Operation zu vermeiden.

Die Anordnung wie auf dem Bild gezeigt von Operateur und Assistenten ventralseitig und der OP-Pflege gegenüber wurde von der Kopenhagener Arbeitsgruppe um Hendrik Hansen beschrieben. Gerade bei der uniportalen VATS aber auch bei der 3-Port VATS kann hier über die anterolateral gelegene Minithorakotomie optimal gearbeitet werden.

• Wundschutzringfolie (Wundretraktor)
• Standard VATS Instrumentarium mit gebogenen Instrumenten
  • Eine Ultraschallschere kann für die bluttrockene und damit übersichtliche Präparation hilfreich sein.
• Endoskopisches Klammernahtgerät
  • Klammernahtmagazine mit gebogener Spitze helfen bei der schonenden Umfahrung kleinerer Gefäße.
  • Bei emphysematösem Lungengewebe ist eine Klammernahtverstärkung vor Parenchymdurchtrennung sinnvoll.
• Titanclip Applikator

• Postoperative Analgesie

Aufgrund der Schmerzen durch die einliegende Thoraxdrainage ist eine Kombinationsanalgesie aus Nichtopiod-Analgetikum (z.B. Novaminsulfon) in Kombination mit einem niedrig dosierten Opiod (z.B. Tilidin) sinnvoll. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Medizinische Nachbehandlung
  • Röntgenkontrolle auf dem OP-Tisch
  • Thoraxdrainage mit Sog 20mmHg für ca. 2 Tage postoperativ, bei Sekretionsmenge unter 250ml/24h und ohne Nachweis  einer Luftfistel Entfernung nach Röntgenkontrolle
• Thromboseprophylaxe

Standard Thromboseprophylaxe für 14 Tage mit niedermolekularem Heparin subkutan unter Berücksichtigung der Nebenerkrankungen, Nierenfunktion und Laborkontrolle zum Ausschluss einer HIT. Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

• Mobilisation

Vollmobilisation ab 1. postoperativem Tag möglich

• Krankengymnastik

Mobilisation, atemvertiefende Maßnahmen und Sekretmobilisation

• Kostaufbau

Vollkost

• Stuhlgangsregulation

Begleitend bei Opioid-Analgesie

• Arbeitsunfähigkeit

Unter Berücksichtigung der Tätigkeit und der Patientensituation ca. 14 Tage