Uniportale Trisegmentresektion S1-3 links mit ICG

Inzision von etwa 4 cm Länge im Bereich der vorderen Axillarlinie am Oberrand der 5. Rippe um in den darüber liegenden 4. Interkostalraum zu gelangen. Als Orientierung ist hier oft eine gedachte Linie von der Schulterblattspitze zur Mamille hilfreich. Durchtrennen der Subkutis auf der Rippe mit dem Monopolarmesser. Anschließend schrittweise Präparation der Interkostalmuskulatur mit dem Monopolarmesser. Das Eröffnen der Pleura erfolgt stumpf digital. Austasten der Thoraxwand auf Verwachsungen und Einsetzen einer Wundschutzfolie.

Die Operation beginnt mit Präparation des Lungenhilus. Hier erfolgt zunächst die Durchtrennung des pleuralen Überzugs, wobei auf eine Schonung des Nervus phrenicus zu achten ist. Anschließend kann durch größtenteils stumpfe Dissektion (spreizen oder schieben) die Pulmonalarterie und die Lungenvenen schrittweise dargestellt werden.

Ein großer Lymphknoten der Station 10 nach IALSCC (Lungenhilus) kommt dabei zur Darstellung und sollte auch bei nicht-onkologischen Operationen entfernt werden, um die weitere Präparation am Hilus zu erleichtern.

Jetzt wird die obere Lungenvene zirkulär frei präpariert. Die Präparation erfolgt größtenteils stumpf durch Aufspreizen des Gewebes, situativ wird das perivaskuläre Gewebe mit der Ultraschallschere durchtrennt. Die Segmente der Lingula (S4 und S5) draineren häufig über einen gemeinsamen Stamm in die obere Lungenvene. Vor der Resektion wird die Lingulavene zirkulär dargestellt, da diese zwingend erhalten werden muss.

Darstellung der zentralen Pulmonalarterie durch zirkuläre Präparation der perivaskulären Gewebsschicht. Diese wird ebenfalls größtenteils stumpf, situativ durch Einsatz der Ultraschallschere, reseziert. Anschließend wird die Präparation im Verlauf der Arterie von zentral nach peripher fortgeführt bis die Segmentarterien eindeutig zur Darstellung kommen. Der Verlauf der Segmentarterien am linken Oberlappen ist hierbei flexibel und kann häufig erst im Verlauf der Operation sicher beurteilt werden. Häufige Varianten sind ein gemeinsamer Arterienstamm der Segmentarterien A1 und A2 mit einem weiteren schmalkalibriger Ast der Segmentarterie A3 oder separate Abgänge der Segmentarterien aus der Pulmonalarterie.

Nach eindeutiger Darstellung der Einmündung der Lingulavene (Segmente 4 und 5) im OP-Schritt 3 kann jetzt die Phase der Resektion begonnen werden. Hier wird der gemeinsame Venenstamm der Segmente 1-3 mittels Overholt unterfahren und anschließend mit einem endoskopischen Klammernahtgerät durchtrennt.

Hinweis:

• Bei schmalkalibrigen Gefäßen ist neben einer ausreichenden Dissektion auch ein „Curved-Tip“ Magazin des Klammernahtgeräts hilfreich.
• Gelegentlich kann auch ein Anzügeln des Gefäßes zur Präparation und Einführen des Klammernahtgeräts das Manöver erleichtern.

Der erste Abgang aus der Pulmonalarterie wird häufig aus einem gemeinsamen Stamm der Segmentarterien A1 und A2 gebildet, im weiteren Verlauf folgt dann die Segmentarterie A3. In dieser Operation zeigt sich bei der Präparation, dass die Segmentarterien A1 und A2 als relativ kaliberstarke Gefäße separat aus der Pulmonalarterie abgehen. Diese werden jeweils zirkulär freipräpariert, stumpf umfahren und anschließend mittels Klammernahtgerät abgesetzt. Im weiteren Verlauf kommt dann eine schmale Segmentarterie A3 zur Darstellung. Diese wird ebenfalls zunächst stumpf umfahren und mittels Klammernahtgerät abgesetzt.