Perioperatives Management - Fissurektomie

• chronische Analfissur nach gescheiterter medikamentöse Erstlinientherapie 
• Eine chirurgische Therapie kann als Erstlinientherapie durchgeführt werden, wenn der Patient dies wünscht oder wenn zusätzlich Fisteln und/oder ausgeprägte sekundäre morphologische Veränderungen vorhanden sind.

Bemerkung: Die laterale Internus-Sphinkterotomie ist mit einer Erfolgsrate von >90% die wirksamste Therapie. Im deutschsprachigen Raum wird dieser die Fissurektomie mit einer Erfolgsrate von 80% wegen des deutlich kleineren Inkontinenzrisikos vorgezogen.

Bei einer Fissurektomie werden die sekundären morphologischen Veränderungen der Fissur reseziert, und der Fissurgrund wird sparsam exzidiert oder debridiert. Zusätzlich wird ein breites extraanales Drainagedreieck angelegt, um eine Heilung von innen nach außen zu unterstützen. Wichtigstes Ziel der Operation ist die Entfernung der entzündlich fibrotischen Veränderungen, die für die Pathogenese der Fissur wichtig sind.

Absolute Kontraindikationen

• Akute Infektionen im Operationsgebiet (z. B. perianale Abszesse, aktive Proktitis) wegen eines erhöhten Risikos für Wundheilungsstörungen und Sepsis
• Maligne Tumoren im Analbereich 
• Unklare histologisch noch nicht gesicherte Analläsionen, weil die Gefahr besteht, dass eine relevante Grunderkrankung übersehen wird.

Relative Kontraindikationen

• Bei chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) sollte ein Eingriff möglichst vermieden werden, weil ein erhebliches Risiko für Fistel- und Wundheilungsprobleme besteht.
• Schwere Gerinnungsstörungen oder laufende Antikoagulation, wenn keine adäquate Umstellung möglich ist.
• Schwere Allgemeinerkrankungen mit erhöhtem OP-Risiko (z. B. dekompensierte Herz- oder Lungenerkrankung).
• Voroperationen mit sphinkterbelastenden Verfahren, weil das Risiko einer  Inkontinenz steigt.

Anamnese mit proktologische Untersuchung: Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie soweit schmerzbedingt möglich.

Das Leitsymptom der Analfissur sind ausgeprägte Schmerzen, v. a. beim Stuhlgang und oft einige Zeit darüber hinaus. 

Die Analfissur lässt sich klinisch bei typischer Anamnese und typischem proktologischem Bild als Blickdiagnose stellen.

Die ulkusartige Läsion der Schleimhaut und ggf. sekundäre Veränderungen liegen bei primären Fissuren normalerweise bei 6-Uhr-Steinschnittlage (SSL), seltener bei 12-Uhr-SSL.

Allerdings können Fissuren oft aufgrund von Schmerzen bei der Untersuchung oder bei engem Analkanal nicht gut dargestellt werden. Im Zweifelsfall sollte zur Diagnosesicherung großzügig die Indikation zur Untersuchung in Narkose gestellt werden

Die Analfissur ist eine ulkusartige Läsion im Analkanal, meist bei 6-Uhr-SSL (Steinschnittlage) gelegen und durch starke Schmerzen während des Stuhlgangs gekennzeichnet.

Vor einer Fissurektomie wird meist geprüft, ob konservative Verfahren (z. B. Salben, Dehnung, Botox-Injektion) erfolglos geblieben sind. Erst wenn diese ausgeschöpft sind und keine Kontraindikationen vorliegen, wird operiert.

Die Kombination einer Fissurektomie mit Botulinumtoxin-Injektion könnte zusätzliche Vorteile haben, da beide Maßnahmen die pathogenetischen Faktoren der Fissur angreifen, nämlich die Sphinkterhypertonie und die fibrotisch-entzündliche Ulzeration. Es gibt bisher keine randomisierten kontrollierten Studien zu dieser Kombinationstherapie.

Vor dem Eingriff ggf. Gabe eines Klysmas

Allgemein:

• Blutung
• Thrombose
• Embolie etc.

Speziell:

• Konsekutive Störung der Feinkontinenz (z.B. Stuhlschmieren)
• Sensorisches Defizit mit Inkontinenzbeschwerden oder Stenosen
• Stenosen durch Narbenbildung
• Sekundäre Wundheilung
• Abszess
• Rezidiv

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

• Intubationsnarkose (Intubationsnarkose, Larynxmaskennarkose)
• Leitungsanästhesie (Spinalanästhesie, Caudalanästhesie)
• In ausgewählten Fällen auch Lokalanästhesie möglich

• Steinschnittlagerung

Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

• Verschiedene Sonden (insbesondere Hakensonde zur Fistelsuche)
• elektrochirurgisches Messer (HF-Nadel)
• Analsperrer
• bipolare Pinzette

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
medizinische Nachbehandlung: Vor Entlassung sollte rektal-digital ausgetastet werden.
Thromboseprophylaxe: Kleine proktologische Eingriffe (ambulant oder kurzstationär, OP-Zeit < 60–90 min, rasche Mobilisation) → Keine routinemäßige medikamentöse Prophylaxe, wenn kein zusätzliches Risiko vorliegt.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).
Mobilisation: Nach Abklingen der Narkosemaßnahmen unmittelbare Vollmobilisation möglich
Krankengymnastik: Nicht erforderlich
Kostaufbau: Vollkost am ersten postoperativen Tag
Stuhlregulierung: Zur Stuhlregulierung sollte ballaststoffreiche Ernährung zusammen mit ausreichender Flüssigkeitsaufnahme ausreichend sein.
Arbeitsunfähigkeit: Eine Arbeitsunfähigkeit sollte nicht länger als 1 Woche bestehen.