التدبير العلاجي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد
إن التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) ليس، كما كان يُعتقد لفترة طويلة، التهابًا خطيًا للزائدة الدودية يؤدي حتمًا دون تدخل طبي إلى انثقاب والتهاب الصفاق (Peritonitis) مع ما يعقبه من إنتان (Sepsis) وربما الوفاة. بل إن التهاب الزائدة الدودية الحاد هو في الواقع مرض أكثر تباينًا وتعقيدًا بكثير.
يُميَّز بين التهاب الزائدة الدودية غير المعقّد (UA؛ سماكة التهابية للزائدة الدودية) والتهاب الزائدة الدودية المعقّد (KA) الذي يحدث في نحو 20 % من الحالات، والمُعرَّف بوجود غنغرينة (Gangrän) أو انثقاب للزائدة الدودية أو خراج حول الزائدة (perityphlitischer Abszess). إلا أنهما لم يعودا يُفهمان على أنهما مرحلتان متعاقبتان لمرض واحد، بل يُفهمان في غالبية الحالات على أنهما كيانان مرضيان مختلفان [1]. تستند هذه المعرفة إلى بيانات وبائية تُظهر أن معدلات حدوث كلا الشكلين تتطور بشكل مستقل عن بعضها البعض [2، 3].
التشخيص
إلى جانب أخذ التاريخ المرضي (Anamnese)، يُعدّ إجراء فحص سريري مع مراعاة العلامات المختلفة لالتهاب الزائدة الدودية (McBurney، Lanz، Blumberg، Rovsing، Psoas) وكذلك سحب عينة دم أمرًا إلزاميًا [4]. وغالبًا ما يكون انتقال الألم من الشرسوف (Epigastrium) إلى أسفل البطن الأيمن مؤشرًا في التاريخ المرضي على وجود التهاب الزائدة الدودية الحاد [5].
يُعدّ ارتفاع عدد الكريات البيضاء (Leukozytose) وارتفاع بروتين CRP من مؤشرات الالتهاب غير النوعية [6]. ويكون وجود التهاب الزائدة الدودية الحاد أكثر احتمالًا عند إثبات متغيرين أو أكثر، بينما يبدو غير محتمل عند غياب جميع المتغيرات [7]. وليس للبروكالسيتونين (Procalcitonin) أهمية ذات صلة في التشخيص الروتيني، غير أن ارتفاع قيم البروكالسيتونين بالاقتران مع ارتفاع قيم CRP يرتبط بالتهاب الزائدة الدودية المعقّد [8،9].
يُعدّ ارتفاع درجة حرارة الجسم والحمى من الأعراض غير النوعية، إلا أنهما يرتبطان بالتهاب الزائدة الدودية الحاد المتقدم، لذا ينبغي إجراء قياس درجة الحرارة بشكل روتيني [6]. ووفقًا لتحليل تجميعي (Metaanalyse)، فإن الفحص الشرجي الرقمي ليس ضروريًا بالضرورة [10].
ينبغي إجراء تحليل البول (اختبار الشريط) بشكل روتيني، وكذلك اختبار الحمل لدى النساء الشابات في سن الإنجاب [4].
مقاييس التهاب الزائدة الدودية
لتحسين تقدير احتمالية وجود التهاب الزائدة الدودية الحاد، طُوِّرت مقاييس مختلفة: مقياس Alvarado (MANTRELS)، مقياس الاستجابة الالتهابية لالتهاب الزائدة الدودية (AIR أو Andersson’s)، مقياس التهاب الزائدة الدودية لدى الأطفال (PAS)، مقياس Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)، ومقياس التهاب الزائدة الدودية لدى البالغين (AAI) [11-14]. ويمكن لهذه المقاييس أن تُسهّل اتخاذ القرار [15]، إلا أنها نادرًا ما تُستخدم في الممارسة السريرية اليومية في ألمانيا.
التشخيص بالتصوير
باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) (النوعية 71-94%، الحساسية 81-98%) يمكن تأكيد التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) بشكل موثوق عند توفر الخبرة المناسبة، إلا أنه ليس موثوقًا بما يكفي لاستبعاده بشكل مؤكد [16, 17, 18]. ويُعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) للبطن (الحساسية 76-100%، النوعية 83-100%) متفوقًا على التصوير بالموجات فوق الصوتية في استبعاد أو تأكيد تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) [16]. غير أن التعرض للإشعاع لا ينبغي الاستهانة به، ولا سيما لدى الأطفال والمراهقين والحوامل [11]. وهنا يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) (الحساسية 97%، النوعية 95%) بديلاً آمنًا عن التصوير المقطعي المحوسب (CT) دون التعرض للإشعاع [16].
يُجرى التصوير في الولايات المتحدة لدى أكثر من 80% من المرضى (غالبًا CT)، في حين لا يُجرى أي تصوير في أوروبا لدى نحو 1/3 من المرضى وفي أستراليا لدى نحو 3/4 من المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الزائدة الدودية [15]. وتعتبر الإرشادات الهولندية التصوير أمرًا لا غنى عنه في تشخيص التهاب الزائدة الدودية [19].
علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد- جراحيًا
لا يوجد حاليًا في ألمانيا دليل إرشادي لعلاج التهاب الزائدة الدودية. أما على المستوى الدولي فتوجد «Guidelines for Laparoscopic Appendectomy» الصادرة عن Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). وقد نُشرت إرشادات أحدث من قبل European Association of Endoscopic Surgery في إطار مؤتمر توافقي (EAES) وكذلك من قبل World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. وتتفق الإرشادات إلى حد كبير على التوصية بـاستئصال الزائدة الدودية بالتنظير باعتباره الأسلوب العلاجي الأول المفضل.
في استئصال الزائدة الدودية بالتنظير يُبلَّغ عن ارتفاع في معدل الخراجات داخل البطن، ولا سيما في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA)، بينما في التقنية المفتوحة يُبلَّغ عن معدل أعلى من التهابات الجروح واضطرابات المرور [21, 22, 23].
في التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) يقلل إعطاء مضاد حيوي واسع الطيف حول العملية (single-shot) من حدوث التهابات الجروح والخراجات. وفي التهاب الزائدة الدودية غير المعقد (UA) لا يكون الاستمرار في المضاد الحيوي بعد العملية مفيدًا، أما في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA) فينبغي الاستمرار به لمدة 3 إلى 5 أيام مع مراعاة الحالة السريرية والقيم المختبرية [11].
توقيت العملية في التهاب الزائدة الدودية الحاد
في حالة الاشتباه بالتصوير في وجود التهاب زائدة دودية غير معقد (UK) يمكن تأجيل استئصال الزائدة الدودية لمدة 12-24 ساعة بعد البدء الفوري بالعلاج بالمضادات الحيوية دون زيادة في المراضة. أما لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 65 عامًا أو المصابين بأمراض مصاحبة فينبغي إجراء العملية خلال ≤ 12 ساعة من تحديد التشخيص. ويرتبط استئصال الزائدة الدودية بعد ≥ 48 ساعة بمعدل أعلى من الالتهابات الجراحية [11, 24, 25, 25a, 25b].
في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA) المصحوب بفلغمون أو خراج، لا يمكن بناءً على البيانات الحالية تقديم توصية مؤكدة بشأن توقيت العملية. وتتحدد درجة الإلحاح هنا وفقًا لشدة الحالة السريرية والأمراض المصاحبة. وفي حالة التهاب الزائدة الدودية المثقوب مع وجود هواء حر يكون هناك بلا شك استطباب عاجل للعملية [26].
العلاج المحافظ في التهاب الزائدة الدودية غير المعقد
يُظهر العلاج التحفظي الأولي بالمضادات الحيوية لالتهاب الزائدة غير المعقد (UA) المؤكد غالباً بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) فعاليةً لدى نحو 86 % من المرضى. في حال فشل العلاج التحفظي (14 % من الحالات مع استمرار الأعراض أو تفاقمها) ينبغي إجراء استئصال الزائدة على وجه السرعة [27]. المرضى الذين يستجيبون أولياً للمضادات الحيوية يمكن أن يتجنّبوا استئصال الزائدة في السنة الأولى في نحو 80 % من الحالات، إلا أن 22.5 % منهم على الأقل يُصابون بالتهاب زائدة ناكس خلال السنة الأولى [28]. في دراسة بمتابعة استمرت 5 سنوات، بلغت نسبة حدوث التهاب الزائدة الناكس 27 % في السنة الأولى، و34 % بعد سنتين، و35.5 % بعد 4 سنوات، و39 % بعد 5 سنوات [29]. وتشير مراجعة صادرة عام 2019 إلى أن ما يصل إلى 37 % من المرضى الذين عولجوا في البداية تحفظياً يحتاجون رغم ذلك إلى استئصال الزائدة خلال عام واحد [29a]. ولم تُظهر مراجعة تحليلية (Metaanalyse) صادرة عام 2019 أي ارتفاع ذي دلالة إحصائية في معدل الانثقاب عند التهاب الزائدة غير المعقد (UA) المؤكد بالتصوير في ظل العلاج التحفظي، إلا أن فعالية العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة الحاد (AA) أعلى [28, 30].
علاج التهاب الزائدة المعقد
لا يوجد حالياً مفهوم موحّد دولياً وقائم على الأدلة لعلاج التهاب الزائدة المعقد (KA).
توجد بعض الدراسات الاستعادية والمراجعات التحليلية التي تُظهر انخفاض معدل الاعتلال في التدبير التحفظي أو التداخلي لالتهاب الزائدة المعقد (KA) مقارنةً بالاستئصال الفوري للزائدة [31, 32]. في المقابل، تُثبت دراسات أخرى أفضلية العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة المعقد (KA) [33, 34, 35]. تقارن مراجعة تحليلية صادرة عام 2019 بين مجموعتين من المرضى: مجموعة تنظيرية (استئصال الزائدة أو الغسل مع التصريف) ومجموعة تحفظية (مضادات حيوية فقط أو مضادات حيوية مع تصريف تداخلي). أظهرت المجموعة التنظيرية معدلات أعلى من المسارات الخالية من المضاعفات، ومدة إقامة أقصر في المستشفى، وحدوثاً أقل لنكس الخُراج أو بقاياه. وبذلك تُفضّل المراجعة التحليلية بوضوح المعالجة التنظيرية لالتهاب الزائدة المعقد (KA) [34].
ينبغي إجراء استئصال الزائدة الفاصل تنظيرياً بعد 4 إلى 6 أشهر من التهاب الزائدة المعقد (KA) فقط لدى مرضى مختارين (مثلاً عند وجود أعراض مستمرة)، لأنه يترافق مع معدل تحويل (Konversion) أعلى، ومضاعفات أثناء العملية أكثر بشكل ذي دلالة، وحالات عدوى داخل البطن مقارنةً بالاستئصال الفوري للزائدة [36, 37].
حتى وإن كان العلاج التحفظي يكتسب أهمية متزايدة، تشير منشورات مختلفة إلى أن المعطيات الحالية غير كافية للعدول عن النهج الجراحي الأولي في التهاب الزائدة الحاد [38-41]. وتتمثل نقطة النقد الرئيسية في غياب الدراسات المُعشّاة المُعمّاة والخاضعة للمقارنة مع الدواء الوهمي، اللازمة لتوضيح المسارات طويلة الأمد فيما يتعلق بالتأثيرات غير المرغوبة للعلاج التحفظي.