استئصال الزائدة الدودية هو أكثر العمليات الجراحية البطنية شيوعاً على مستوى العالم. ويبلغ خطر الخضوع لاستئصال الزائدة طوال الحياة 7-8%.
يُعد استئصال الزائدة الدودية العلاج المفضّل لالتهاب الزائدة الدودية الحاد في جميع الفئات العمرية.
يثير هذا النموذج في مفهوم علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد نقاشات مكثفة في الوقت الراهن، ويُطرح موضع تساؤل منذ أن نُشرت نماذج العلاج المحافظ ووجدت طريقها إلى تشكيل الرأي العام.
في الوقت الحالي، لا تكفي البيانات المتاحة لإثبات وجود ميزة للعلاج المحافظ، لا سيما في الشكل غير المعقد، ولذلك لا يمكن إصدار توصية بالعلاج المحافظ لالتهاب الزائدة الدودية. وقد صيغت التوصيات المتعلقة بعلاج التهاب الزائدة الدودية الحاد استناداً إلى الأدلة في كل من مجلة „Chirurg" (توصيات مجموعة من الخبراء في ضوء الأدبيات الحالية: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) وفي مجلة Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
يمكن تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى التهاب غير معقد والتهاب معقد وفقاً لدرجة شدته. ووفقاً لـ EAES (European Association of Endoscopic Surgery)، فإن التهاب الزائدة الدودية غير المعقد هو التهاب في الزائدة الدودية دون وجود دليل على الغرغرينا، أو فلغمون محيطي، أو سائل قيحي حر، أو خراج.
ينبغي إجراء تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى الشكل غير المعقد أو المعقد قبل بدء العلاج بهدف اختيار العلاج المناسب.
لسنوات عديدة، اعتُبر الطريق المفتوح عبر الشق المتبادل (Wechselschnitt) في أسفل البطن الأيمن الإجراء المعياري.
يُجرى اليوم في ألمانيا استئصال الزائدة الدودية بالمنظار بشكل روتيني. إن مزايا التنظير البطني واضحة وقد ترجّحت على النهج المفتوح. مقارنةً بالجراحة المفتوحة، تظهر مدة إقامة أقصر في المستشفى ومدة أقصر حتى العودة إلى العمل، ومعدل أقل لعدوى الجرح، وإجمالاً معدلات أقل من الاعتلال والوفيات. في المقابل، هناك مدة عملية أطول وتكاليف أعلى.
لا يزال النهج المفتوح أيضاً له مبرراته. وكلا النهجين الجراحيين مشروعان على مستوى العالم.
ميزة أخرى للتنظير البطني هي إمكانية استكشاف التجويف البطني لاستبعاد التشخيصات التفريقية مثل التهاب الملحقات/التهاب رتج ميكل (Meckel). ويكون استئصال الزائدة الدودية بشكل عرضي ممكناً في حال عدم وجود موانع، إذ إنه على الرغم من كون الزائدة الدودية سليمة المظهر بالعين المجردة، قد يوجد نسيجياً التهاب زائدة دودية أو أمراض أخرى مثل بطانة الرحم المهاجرة (endometriosis) أو الأورام أو الانسداد بحصيات الزائدة الدودية (appendicoliths) أو الطفيليات.
يمكن معالجة التهاب الزائدة الدودية غير المعقّد بشكل محافظ في ظل الظروف المناسبة. غير أن تحليلاً تلوياً (meta-analysis) نُشر في عام 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) يُظهر أن ما يصل إلى 37% من المرضى البالغين الذين عُولجوا في البداية بشكل محافظ يخضعون لاستئصال الزائدة الدودية خلال عام واحد.
عوامل الخطر لفشل العلاج المحافظ وزيادة الاعتلال تشمل وجود حصاة الزائدة الدودية (appendicolith)، والسمنة، والعمر > 65 سنة، وكبت المناعة، ونقص المناعة المكتسب، والحوامل.
في حال فشل العلاج غير الجراحي (استمرار الأعراض أو تفاقمها؛ حوالي 14%) يلزم إجراء جراحة عاجلة. وعادةً ما تكون هنا حالة جراحية معقّدة وصعبة تقنياً.
يُعد التهاب الزائدة الدودية المعقّد حالة مرضية خطيرة. وفي حال حدوث انثقاب حر، يلزم إجراء جراحة فورية.
في حال وجود فلغمون حول الزائدة الدودية (periappendicular phlegmon) أو خرّاج حول الأعور (perityphlitic abscess)، لا تستطيع البيانات الحالية تقديم توصية موثوقة بشأن توقيت الجراحة. ويُوصى عموماً باستئصال الزائدة الدودية سريعاً، خاصةً لدى المرضى ذوي عوامل الخطر، في حين أن الخرّاج الكبير والورم الالتهابي المتكتّل يُعالجان بالأحرى عن طريق التدخل و/أو المضادات الحيوية.
في حال ثبوت وجود زائدة دودية/زائدة متبقية بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية بعد 6-8 أسابيع، ينبغي إجراء استئصال زائدة دودية فاصلي (Intervallappendektomie). ووفقًا للأدبيات الحالية (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019؛ van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018؛ Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405)، يمكن تأخير استئصال الزائدة الدودية تحت العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 12-24 ساعة من وقت التشخيص، في حال الاشتباه بشكل غير معقد بالتصوير، دون أن يؤدي ذلك إلى زيادة في معدل الانثقاب. وتوجد استثناءات للمرضى فوق سن 65 عامًا أو في حال وجود أمراض مصاحبة ذات صلة، وخاصة كبت المناعة ونقص المناعة، وهنا ينبغي إجراء الجراحة مبكرًا وعدم تجاوز فترة زمنية قدرها 12 ساعة. وينطبق الأمر ذاته على الأطفال والمراهقين.
عند الحوامل ينبغي إجراء استئصال زائدة دودية عاجل بسبب خطر الإجهاض. ويمكن إجراء استئصال الزائدة الدودية دون مشاكل في أي ثلث من الحمل، سواء بالطريقة المفتوحة أو بالتنظير. ويمكن الوقاية من حالات الإجهاض من خلال تقصير مدة العملية والحفاظ على استرواح بريتوني ثاني أكسيد الكربون (Kapnoperitoneum) في نطاق 10-12 mmHg.
في الحالات المبررة (مثل التشخيصات التفريقية النسائية، والاشتباه بالتهاب الرتوج السيني) يمكن في حال الاشتباه بالتهاب الزائدة الدودية إصدار دواعي إجراء تنظير بطن استكشافي.
في حال كانت الزائدة الدودية غير ملحوظة بالفحص العياني أثناء العملية وعدم وجود تشخيص تفريقي، ينبغي إجراء استئصال الزائدة الدودية، إذ يُشخَّص التهاب الزائدة الدودية نسيجيًا في 29 % من هذه الحالات رغم ذلك. وإذا تم التوصل إلى تشخيص آخر أثناء العملية، فيمكن الاستغناء عن استئصال الزائدة الدودية.
أورام الزائدة الدودية كنتيجة عرضية نسيجية مرضية:
في عينات استئصال الزائدة الدودية التي يفحصها اختصاصي علم الأمراض، تُكتشف أورام كنتيجة عرضية في ما يصل إلى 2 % من العينات أثناء المعالجة النسيجية المرضية. ويمكن تصنيف هذه الأورام الخاصة بالزائدة الدودية وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) إلى مجموعتين رئيسيتين هما الأورام العصبية الصماوية (NET) والأورام المخاطية (muzinöse Neoplasien).
إن الأورام العصبية الصماوية للزائدة الدودية، أي ما يُسمى بسرطاويات الزائدة الدودية (Appendixkarzinoide)، هي نتائج عرضية نسيجية نادرة تُلاحَظ بشكل شبه حصري بعد العملية عقب استئصال الزائدة الدودية. ويقع معظمها في قمة الزائدة الدودية، ويكون حجمها أصغر من 2 cm ولا تنتقل نقيليًا. لذلك نادرًا ما يكون الاستئصال اللاحق ضروريًا. وتستلزم الشروط التالية إجراء استئصال قولون أيمن جزئي ثانوي مع استئصال العقد اللمفية المساريقية: ورم أولي > 2 cm، ارتشاح مساريق الزائدة الدودية (Mesoappendixinfiltration)، سرطاويات الخلايا الكأسية (Goblet Cell Carcinoid)، تمايز متوسط أو عالي الدرجة، استئصال زائدة دودية R1.
يمكن تقسيم الأورام المخاطية (muzinösen) إلى الأدينوكارسينوما المخاطية الغازية (invasive muzinöse Adenokarzinom) والأورام المخاطية منخفضة الدرجة ذات النمو الإزاحي LAMN (low-grade muzinöse Neoplasien)، التي تُعتبر آفات سابقة لظهور PMP (Pseudomyxoma peritonei).
يمكن لهذه الأورام المنتجة للمخاط في لمعة الزائدة الدودية (Appendixlumen) أن تتمزق مع مرور الوقت وأن تؤدي إلى انتشار في التجويف البطني.
لا توجد في الأدبيات أنظمة علاجية واضحة للاكتشاف العرضي لآفة LAMN. يجب أن يأخذ العلاج في الاعتبار خطر التطور المحتمل إلى PMP وأن يوازن بينه وبين معدل المراضة والوفيات الناجم عن العلاج.
يقسّم Mc Donald وزملاؤه آفات LAMN إلى نوعين، حيث تكون المعايير المميِّزة هي وجود المخاط أو انفتاق المخاط داخل/إلى جدار الزائدة الدودية، أو انثقاب جدار الزائدة الدودية، أو اكتشاف المخاط خارج الزائدة الدودية دون دليل على الانثقاب.
يمثل هذا التصنيف أساس اتخاذ قرار العلاج في معظم مراكز HIPEC.
يبدو أن LAMN من النوع 1 فقط يُعالَج بشكل كافٍ باستئصال الزائدة الدودية (Appendektomie) بحدود R0. أما في حالات LAMN من النوع 1 مع استئصال R1 وكذلك جميع أورام LAMN من النوع 2، فيُوصى بإجراء HIPEC وقائي (Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie) مع استئصال موضعي للصفاق (Peritonektomie)، وفي حالة R1 مع إعادة استئصال حواف القطع إضافةً إلى ذلك. يمكن إجراء الاستئصال الموضعي للصفاق في البطن السفلي وHIPEC بالتنظير البطني.
يتطلب سرطان الزائدة الدودية المخاطي الغازي (invasive muzinöse Appendixkarzinom) استئصالاً نصفياً للقولون (Hemikolektomie) أورامياً، ويُوصى بإجراء HIPEC علاجي (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) أو وقائي.
