كثيراً ما تُنشأ الفغرات في إطار العمليات البطنية، سواء في الحالات الطارئة أو في التدخلات الاختيارية.
يعتمد الاستطباب لإنشاء الفغرة ونوعها على المرض الأساسي والحالة العامة.
- الأمراض الورمية ← الوقاية من انسداد الأمعاء (Ileus) أثناء العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) أو في حالة عدم القابلية للجراحة
- لحماية المفاغرات المعرّضة للخطر (فغرة لفائفية وقائية) أو بسبب استئصال المصرّات بعد استئصالات معوية أورامية جذرية
- قصور المفاغرة (Anastomoseninsuffizienz)
- الحالات الطارئة مثل ما بعد الرضّ البطني، أو نقص التروية المعوي، أو انسداد الأمعاء (Ileus)، أو انثقاب الأمعاء
- الإنشاء الوقائي قبل تدخلات شرجية مستقيمية واسعة مثلاً (جراحة الناسور)
- أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة
- الأمراض الوظيفية مثل سلس البراز الشديد، واضطراب التفريغ
- الشذوذات المعوية الخلقية (التشوهات)
يتعلق المثال المعروض بإنشاء فغرة لفائفية في إطار عملية مفتوحة لسرطان المستقيم.
أنواع الفغرات:
يُميَّز بشكل أساسي بين الفغرات المؤقتة والدائمة. ويعتمد اختيار نوع الفغرة على المرض الأساسي، وإعادة البناء المخطط لها، فضلاً عن ضرورة الإيقاف الكامل أو الجزئي لمرور البراز البعيد (distal).
1. الفغرات النهائية
في الفغرات النهائية يُخرَج طرف واحد من الأمعاء كفغرة مفردة.
الأشكال:
- فغرة لفائفية نهائية
- فغرة قولونية نهائية
- فغرة هارتمان (فغرة قولونية نهائية مع إغلاق أعمى للجزء المعوي البعيد أو جذمور المستقيم)
- الفغرات النهائية في إطار استئصال المستقيم/القولون الكامل
تتطلب استعادة استمرارية الأمعاء في حالة وجود وضعية هارتمان بشكل معتاد عملية جراحية داخل بطنية جديدة (عملية هارتمان الثانية).
2. فغرات الاستئصال المُخرَجة بشكل منفصل (فغرات عدم الاستمرارية)
بعد استئصال الأمعاء، يُخرَج كل من الجزء المعوي الوارد والجزء الصادر.
الأشكال:
أ) الفغرة المنفصلة (Split-Stoma)
يُخرَج طرفا الأمعاء منفصلين مكانياً على شكل فغرتين انتهائيتين. وبهذا يتحقق إقصاء كامل لمرور البراز البعيد (distal).
ب) الفغرة الاستئصالية مزدوجة الفوهة (فغرة Mikulicz أو Double-Barrel)
يُخاط طرفا الأمعاء بعد الاستئصال معاً عند جدارهما الخلفي ويُخرَجان معاً عبر فوهة فغرة واحدة. يبقى استمرار الأمعاء منقطعاً، إلا أن إعادة التوصيل غالباً ما تكون أبسط منها بعد وضعية Hartmann.
ج) الفغرة المنفصلة المعدَّلة
هي صيغة من الفغرة الاستئصالية مزدوجة الفوهة، حيث يُغلق الطرف المُصرِّف بشكل أعمى عند مستوى الجلد. وبذلك يتحقق إقصاء كامل لمرور البراز البعيد (distal)، بينما تبقى إعادة التوصيل ممكنة عادةً دون الحاجة إلى فتح بطن (laparotomy) أو تنظير بطن (laparoscopy) جديد.
3. الفغرات العروية (Loop-Stomata)
تُخرَج عروة معوية دون قطع كامل للأمعاء ثم تُفتح. ويبقى استمرار الأمعاء محفوظاً.
الأشكال:
- الفغرة اللفائفية العروية (Loop-Ileostoma)
- الفغرة القولونية العروية (Loop-Kolostoma)
تخدم الفغرات العروية (Loop-Stomata) في الغالب التحويل البرازي المؤقت الواقي لحماية مفاغرة بعيدة (distal).
ملاحظات:
- تُنشأ الفغرة الانتهائية عادةً عندما لا تكون إعادة التوصيل مخططاً لها أو ممكنة، على الأقل على المدى الطويل.
- إذا كان من المزمع إنشاء الفغرة بشكل مؤقت فقط، فتُنشأ في الغالب فغرة عروية (Loop-Stoma) مزدوجة الفوهة. وتُنشأ الفغرة المعوية الدقيقة عادةً في اللفائفي الانتهائي (terminales Ileum) أو، إذا تعذّر ذلك، في أبعد جزء ذنبي (aboral) متاح من الأمعاء الدقيقة.
- الوضع الأمثل هو الإنشاء عبر المستقيمة (transrektal) في أسفل البطن فوق الخط القوسي (Linea arcuata). فالدعامة العضلية واللفافية الأفضل المتوفرة هنا يُفترض أن تقي من فتق مجاور للفغرة (parastomale Hernie) أو من هبوط (Prolaps).
- بسبب القرب التشريحي، يُفضَّل إنشاء الفغرة المستعرضة (Transversostoma) في أعلى البطن، والفغرة اللفائفية والسينية (Ileo- und Sigmoidostoma) في أسفل البطن.
- وضع خاص: الفغرة الواقية في السرطان القولوني المستقيمي:
في الاستئصال الأمامي المنخفض للمستقيم مع TME تكون الفغرة الواقية غالباً مُستطبَبة، مع ميل لتفضيل الفغرة اللفائفية (Ileostoma) على الفغرة القولونية (Kolostoma). فالفغرة اللفائفية أبسط في إعادة التوصيل وأقل مضاعفات. وتحدث بمعدل أقل الفتوق المجاورة للفغرة وهبوط الفغرة. غير أن متلازمة فقد السوائل تحدث لدى الفغرة القولونية بمعدل أندر بكثير، كما أن إشكالية الانسداد بعد إعادة التوصيل أندر أيضاً.