الأدلة العلمية - إنشاء فغر اللفائفي (Ileostomy)

يعيش نحو 160.000 شخص في ألمانيا مع فغر معوي (Enterostomy) [1]، منهم حوالي 70% مع فغر قولوني (Colostomy) و20% مع فغر لفائفي (Ileostomy) [2]. ويقع متوسط عمر المصابين في العقد السابع من العمر.

يُميَّز بينها وفقًا للقطعة المعوية المستخدمة:

• فغر اللفائفي (Ileostomy)
• فغر الصائم (Jejunostomy)
• فغر القولون (Colostomy)
  • فغر الأعور (Cecostomy)
  • فغر القولون المستعرض (Transverse colostomy)
  • فغر القولون السيني (Sigmoidostomy)

تجدون على موقع webop.de المقالات التعليمية التالية حول هذا الموضوع:

إنشاء فغر اللفائفي

إغلاق فغر اللفائفي (إعادة الوصل)

إنشاء فغر قولوني (فغر سيني) مزدوج الفوهة بالتنظير البطني

استئصال المستقيم بطريقة هارتمان (Hartmann)

إغلاق فغر اللفائفي (دون استئصال) مع إغلاق الجلد بتقنية Gunsight

لإنشاء الفغر تأثير كبير على جودة الحياة. ويعتمد نجاح العلاج وجودة حياة حامل الفغر على العناية الدقيقة وعلى العلاج/الرعاية الاحترافية للفغر قبل العملية وبعدها [10، 33، 51].

قد يكون الفغر المعوي مُستطَبًّا لأسباب مختلفة، مثل الأمراض الورمية، أو لحماية المفاغرات المعرّضة للخطر، أو بعد استئصالات الأمعاء الجذرية الأورامية (مثل استئصال المستقيم البطني العجاني)، أو الإنتان بعد انثقابات الأمعاء (مثل التهاب الرتوج السيني)، أو استئصالات الأمعاء في أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة (التهاب القولون التقرحي، داء كرون)، أو في الشذوذات الخلقية، وفي الحالات الطارئة مثل ما بعد الرضح البطني أو العلوص أو نقص التروية أو الانثقاب [4، 14].

يتطلب إنشاء فغرات بارزة وجيدة التروية دون شد خبرة مناسبة لدى الجرّاح، لا سيما في حالات جدار البطن السمين والمساريقا القصيرة والمتسمّكة. يسهم الفغر السليم وظيفيًا إسهامًا كبيرًا في تحسين جودة حياة المريض وتجنّب المضاعفات [49]. ويُعدّ تحديد موضع الفغر قبل العملية إجراءً مهمًا لتجنّب مضاعفات الفغر، ويقوم به الجرّاحون ومعالجو الفغر معًا في الوضع المثالي [3، 14].

البروز

ينبغي، كلما أمكن، إنشاء الفغرات المعوية بارزةً، أي أن تتجاوز اللمعة مستوى جلد جدار البطن. تعتمد قابلية العناية بالفغر ومعدل الفغرات صعبة العناية على بروز الفغر [8، 35]. ويُوصى بأن تتجاوز فغرات اللفائفي والقولون مستوى الجلد بمقدار 2 سم على الأقل. ويُعدّ جدار البطن القوي والمساريقا المتراصّة القصيرة، كما هو الحال في السمنة وداء كرون والأمراض الورمية، من الظروف التي تجعل الإنشاء البارز صعبًا أو حتى مستحيلًا.

الجسر (Reiter)

تُستخدم الجسور (Reiter) في الفغرات مزدوجة الفوهة لمنع ارتداد العروة (Loop). غير أن الأدلة المتوفرة حول استخدام الجسور شحيحة. ففي دراسة عشوائية مضبوطة وحيدة، لم يُلاحَظ أي فرق في الارتداد المبكر بين المجموعتين مع الجسور ودونها في فغرات اللفائفي مزدوجة الفوهة [47]. وفيما يتعلق بالمواد المختلفة للجسور، أظهرت بعض الدراسات الرصدية أن الجسور المرنة، مثل الأشرطة المطاطية، توفر رعاية بعد العملية أفضل مقارنةً بالجسور الصلبة [21، 25، 43].

الوقاية من الفتوق المجاورة للفغرة (Parastomal Hernias)

يمكن أن تحدث الفتوق المجاورة للفغرة في غضون السنوات القليلة الأولى بعد إنشاء الفغرة في ما يصل إلى 50 % من جميع الفغرات [24]. ويُعد إصلاح الفتق إشكالياً، إذ إنه رغم استخدام الشبكات (Meshes) تحدث انتكاسات لدى ما يقارب مريضاً واحداً من كل 5 مرضى. لذلك جرى في السنوات الأخيرة بشكل متزايد دراسة إجراءات جراحية وقائية تهدف إلى تقليل عدد الفتوق. وتشمل هذه تقنيات شبكية متنوعة بما في ذلك التنفيق خارج الصفاق (extraperitoneal tunneling) [13، 22]. ومقارنةً بإنشاء الفغرة التقليدي دون استخدام الشبكة، أظهر وضع شبكات البولي بروبيلين خفيفة الوزن خلف العضلة (retromuscular) انخفاضاً في معدل الفتوق دون فروق في المراضة أو الوفيات أو جودة الحياة أو التكاليف [7].

إنشاء الفغرة بالمنظار (Laparoscopic)

على مدى السنوات العشرين الماضية، فرضت التقنية بالمنظار نفسها بشكل متزايد كطريقة للوصول حتى في إنشاء الفغرة. لا تتوفر بيانات مستقبلية عشوائية، غير أن دراسات رصدية عديدة أظهرت مزايا للسير بعد العملية على المدى القصير بعد الإنشاء بالمنظار مع مراضة قابلة للمقارنة [50]. وفي فغرة اللفائفي مزدوجة الفوهة، يجب الانتباه أثناء الإنشاء بالمنظار إلى عدم التواء العروة وعدم انثناء المساريق في فغرة اللفائفي النهائية [30].

المضاعفات

يُميَّز بين المضاعفات المبكرة (التي تحدث خلال < 3 أشهر بعد إنشاء الفغرة) والمضاعفات المتأخرة (> 3 أشهر بعد الإنشاء) [24]. يمكن أن تحدث المضاعفات المبكرة لأسباب تقنية جراحية (مثل موضع الإخراج غير الملائم، فتحة الفغرة الموضوعة على نحوٍ متباعد أكثر من اللازم، التحرير غير الكافي، النخر، النزف المخاطي، الخراجات المجاورة للفغرة، انخلاع الفغرة، التسريب) [24، 37]. ويعاني ما بين 20 إلى 70 % من المرضى مضاعفات بنيوية متأخرة، مثلاً بسبب عوامل مرتبطة بالرعاية كترك الفغرة في مكانها لفترة طويلة جداً، وغياب التدريب، وكذلك الارتداد والفتوق المجاورة للفغرة [4، 49]. تُقلّل مضاعفات الفغرة بشكل حاد من جودة الحياة الذاتية للمرضى [38]. وبحسب الدراسات، تنطوي فغرة اللفائفي على أعلى خطر للمضاعفات (نحو 75 %)، تليها فغرات القولون النازل النهائية (نحو 65 %).

يتراوح معدل حدوث التغيرات الجلدية بين 18 و55 % بسبب مشكلات العناية المرتبطة بموضع الفغرة والخاصة بالمريض. ويمكن أن تتراوح هذه التغيرات من حمامى خفيفة إلى تقرحات والتهابات شديدة. ويمكن السيطرة عليها عادةً من خلال علاج تحفظي متسق، وتعديل العناية، وتثقيف المرضى.

المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

تدابير الوقاية من مضاعفات الفغرة وتحسينها

• تحديد موضع الفغرة قبل العملية من قبل معالجي الفغرة والجراحين
• علاج/عناية احترافية بالفغرة قبل العملية وبعدها
• متابعة منظمة ومتخصصة جراحياً وخاصة بالفغرة، مع تعاون وثيق مع أطباء الأسرة ومعالجي الفغرة
• عند الضرورة، إعادة تقييم إغلاق/رد الفغرة أو عملية إعادة الوصل
• معالجة صارمة وفي الوقت المناسب للمضاعفات، لا سيما المضاعفات البنيوية

معالجة الفتوق حول الفغرة

للإصلاح بالخياطة للفتق حول الفغرة معدل نكس يصل إلى 70 %. وينبغي بشكل خاص في الفتوق الكبيرة حول الفغرة النظر في الإصلاح بالشبكة أو إعادة الإنشاء. وعلى الرغم من غياب الدراسات العشوائية المضبوطة، فقد لوحظت معدلات نكس أقل بشكل ملحوظ تتراوح بين 7 و17 % مع تقنيات الشبكة المختلفة "onlay" و"sublay" وخلف العضلة (retromuscular) و"keyhole" و"Sugarbaker repair". ويتميز زرع الشبكات في الفتق حول الفغرة بمعدل مضاعفات منخفض، وتتراوح عدوى الشبكة بين 2 و3 %. ويبدو أن الإصلاح بالتنظير خيار آمن مقارنةً بالإجراء المفتوح [20].

فغر اللفائفي عالي النتاج (High-output-Ileostomy)

يحدث الجفاف المبكر لدى نحو 16–30 % من جميع المرضى بعد إنشاء فغر اللفائفي، وهو أحد أكثر أسباب إعادة الدخول إلى المستشفى شيوعاً بعد إنشاء فغر اللفائفي. ويهدأ الإفراز المفرط عبر الفغرة في كثير من الحالات، ومع ذلك يحتاج ما يصل إلى 50 % من المرضى إلى علاج دوائي على المدى الطويل [5].

العلاج الدوائي لفغر اللفائفي عالي النتاج

المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)؛ الجرعات دون ضمان!

بشكل عام يتراوح ناتج الفغرة (stoma output) بين 0.2 و0.7 لتر يومياً. إن تعريف الفغرة اللفائفية عالية الناتج (high-output ileostomy) غير موحّد، ولذلك تتراوح كمية الإفراز بين 1000 و2000 مليلتر خلال 24 ساعة تبعاً للمؤلف. ويُرجَّح جداً حدوث اختلال سريري وتطور فشل كلوي نتيجة فقدان الماء والصوديوم والمغنيسيوم، ثم سوء التغذية لاحقاً، عند الكميات التي تتجاوز 2000 ml. ومن الأساليب المفيدة لخفض معدلات إعادة القبول في المستشفى بسبب الجفاف استخدام مسارات علاجية موحّدة:

• تثقيف المرضى،
• ضمان الرعاية الذاتية،
• توثيق ومراقبة المدخلات والمخرجات بعد الخروج من المستشفى،
• الاستشارة التغذوية،
• المرافقة والرعاية في العيادات الخارجية من قبل معالجي الفغرات (stoma therapists)، إضافةً إلى
• مواعيد متابعة مبكرة في العيادات الخارجية.

في حال وجود مقاومة للعلاج (therapy refractoriness)، ينبغي النظر في إمكانية الإعادة المبكرة للفغرة اللفائفية مزدوجة الفوهة (loop ileostomy)، وهو أمر ممكن بأمان عند إثبات التئام المفاغرة الأولية بعد استئصال المستقيم [9].

إعادة الفغرة

لمعالجة مضاعفات الفغرة أو حلها، من المهم النظر في إمكانية الإعادة (الفغرة اللفائفية مزدوجة الفوهة) أو إعادة المفاغرة (الفغرة النازلة/السينية الطرفية). إن إعادة الفغرة اللفائفية الوقائية بسيطة في معظم الأحوال، لكنها قد تكون صعبة أيضاً نتيجة الالتصاقات. أما إعادة المفاغرة بعد عملية هارتمان (Hartmann) فهي أكثر تحدياً، حيث يكون معدل الوفيات والمراضة مرتفعاً نسبياً. تُجرى إعادة المفاغرة عادةً بالطريقة المفتوحة، إلا أنه من الممكن تقنياً إجراء إعادة الوصل بالمنظار (laparoscopically) بعد عملية هارتمان سابقة [23].

تُظهر الدراسات أن إعادة الفغرة اللفائفية المؤقتة يمكن إجراؤها مبكراً وبأمان خلال مدة أقصاها 12 أسبوعاً بعد إنشائها. ومع ذلك، غالباً ما تكون الفترة الفاصلة بين الإنشاء والإعادة أطول، وفي 9 إلى 57 % من المرضى لا تتم الإعادة على الإطلاق [11, 16, 18, 46]. ويُعتبر تقدم عمر المريض، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم، وزيادة الأمراض المصاحبة، ووجود فغرة طرفية، والعلاج الإشعاعي المساعد الجديد (neoadjuvant) جميعها عوامل مستقلة لعدم إجراء الإعادة [11, 12, 26]. كما يُعد تقدّم المرض الورمي، والمضاعفات أثناء الإجراء الأولي، وخاصةً قصور المفاغرة (anastomotic insufficiency)، أسباباً إضافية لإبقاء الفغرة [16, 28].

لا توجد حتى الآن في الأدبيات توصيات بشأن التوقيت الأمثل لإعادة إغلاق الفغرة اللفائفية (ileostomy reversal)، ويختلف التعامل مع ذلك اختلافاً كبيراً تبعاً للمستشفى [32]. إن الالتصاقات الالتهابية بين الأمعاء وجدار البطن، وكذلك بين عُرى الأمعاء، تُصعّب إغلاق الفغرة المبكر بعد 10 إلى 14 يوماً من إنشائها. ووفقاً للخبرة، تحتاج الالتصاقات الالتهابية إلى 6 إلى 10 أسابيع على الأقل حتى تتراجع، وهو ما يبرر التوصية بتخطيط إعادة الإغلاق بعد حوالي 3 أشهر من إنشاء الفغرة.

أظهرت بعض الدراسات أنه لدى مرضى مختارين تعافوا بسرعة بعد العملية الأولية، أمكن إعادة إغلاق الفغرة في وقت مبكر بعد أسبوع إلى أسبوعين لاحقاً دون زيادة في معدلات الاعتلال أو الوفيات، مما أثّر إيجاباً على جودة الحياة وعلى مضاعفات الفغرة المحتملة [9، 15]. ومن حيث المبدأ، ينبغي أن تكون الفترة الفاصلة بين إنشاء الفغرة وإعادة إغلاقها قصيرة قدر الإمكان. وتتطلب إعادة الإغلاق إثبات الشفاء التام للمفاغرة (anastomosis) الواقعة أسفل مجرى الفغرة بواسطة التنظير الداخلي والتصوير، كما يجب أن يكون المريض قد تعافى بشكل كافٍ.

بحثت دراسة عشوائية مستقبلية التوقيت المواتي إنذارياً لإعادة إغلاق الفغرة لدى المرضى الخاضعين للعلاج الكيميائي المساعد (adjuvant chemotherapy) لسرطان المستقيم بعد الاستئصال الأمامي المنخفض (low anterior resection) [42]. ينبغي إعادة إغلاق فغرة القولون (colostomy) في موعد لا يسبق 6 أشهر بعد استئصال قطع الاستمرارية (discontinuity resection). وفي حال حدوث التهاب صفاق شديد، ينبغي الانتظار بين 9 و12 شهراً للتأكد من أن المرضى قد تعافوا بشكل كافٍ وأن مدى الالتصاقات المحتملة يكون في أدنى حد ممكن.

أبلغت بعض مجموعات العمل عن ارتفاع في معدلات المضاعفات عند إطالة التأخير بين إنشاء الفغرة واستعادة الاستمرارية، وهو ما يُعزى جزئياً إلى ضمور جذمور المستقيم (rectal stump) وما يرتبط به من صعوبات تقنية [36، 41، 48]. غير أن الحالة السريرية والتغذوية للمريض تتحسن مع إعادة المفاغرة المؤجلة، مما يؤدي إلى مضاعفات أقل، كما تبيّن في عدة دراسات [6، 36].

الفغرة ثنائية الفوهة: من حيث الاعتلال، تتكافأ الخياطة اليدوية والخياطة بالدباسة (stapler). ويبدو أن المفاغرة بالدباسة ترتبط بزمن جراحي أقصر ومعدل انسداد بعد الجراحة أقل، ولكن أيضاً بتكاليف أعلى [27، 29]. ومقارنةً بالمفاغرة جنباً إلى جنب (side-to-side)، لوحظ في المفاغرة نهاية إلى نهاية (end-to-end) المخيطة يدوياً اعتلال أعلى ومدة إقامة أطول في المستشفى [39]. تُظهر البيانات المتعلقة بإغلاق الجلد بعد إعادة إغلاق الفغرة اللفائفية أن خياطة الجلد بطريقة الكيس المطوي (purse-string) تتفوق بشكل ملحوظ من حيث المضاعفات الجرحية الإنتانية على الإغلاق الجلدي الخطي، دون فروق في معدل الفتق الندبي وزمن العملية ومدة الإقامة في المستشفى وجودة حياة المرضى [17، 40].

وضعية هارتمان (Hartmann): أظهرت مراجعة تستند إلى بيانات 450 عملية للنهج بالمنظار في استعادة الاستمرارية انخفاضًا في المراضة ومدة إقامة أقصر في المستشفى مقارنةً بإعادة فتح البطن (relaparotomy)، مما يعني أنه يمكن استخدام النهج بالمنظار كبديل آمن عند توفر الخبرة المناسبة [45]. يمكن إجراء إعادة المفاغرة بمراضة منخفضة، وبقصور مفاغرة منخفض بشكل خاص، بمجرد تعافي المرضى بشكل كافٍ [19، 31]. وكقاعدة عامة، يمكن إجراء استعادة الاستمرارية بعد استئصال القولون السيني بعدم الاستمرارية، بعد تحرير الانثناء الأيسر، وعند الحاجة، إجراء ربط للشريان والوريد المساريقي السفلي (A. und V. mesenterica inferior). في بعض الحالات، يلزم إعادة استئصال القولون المستعرض (Colon transversum) مع تضمين الشريان والوريد القولوني الأوسط (A. und V. colica media) مع مفاغرة صاعدة مستقيمية (Aszendorektostomie) لضمان مفاغرة خالية من الشد. يجب مراجعة الحاجة إلى فغر لفائفي ثنائي الفوهة مؤقت (loop ileostomy) وفقًا للحالة العامة والتغذوية للمريض.