تستند دواعي المعالجة الجراحية لكتلة الغدة الكظرية (NN-RF) بشكل فردي إلى المرض الكامن، مع الموازنة بين إجراءات العلاج غير الجراحية والمضاعفات المحتملة. والهدف من المعالجة الجراحية هو الإزالة الآمنة والدائمة قدر الإمكان لمرض الغدة الكظرية المسبب للمرض.
استئصال الغدة الكظرية (Adrenalectomy, AE) هو مجال الجراحة طفيفة التوغّل [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. إن مزايا التنفيذ طفيف التوغّل لعمليات الغدة الكظرية ساحقة مقارنةً بالنهج المفتوح. ولا يوجد دليل يدعم الحد المفترض غالبًا البالغ 6 سم لكتلة الغدة الكظرية [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. أما بالنسبة للكتل غير الفعّالة هرمونيًا في الغدة الكظرية التي يزيد حجمها عن 6 سم، فما زالت الإرشادات الحالية توصي بالنهج المفتوح بسبب ارتفاع معدل الخباثة إحصائيًا [Lorenz et al., 2019]، على الرغم من أن دراسات عديدة قد أظهرت أنه يمكن أيضًا في أورام الغدة الكظرية الكبيرة التي يزيد حجمها عن 6 سم، ومع الخبرة المناسبة، المضي بأمان بأسلوب طفيف التوغّل [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012].
وقد ترسّخ كمسالك وصول كلٌّ من تنظير البطن عبر الصفاق (transabdominelle Laparoskopie) والتنظير خلف الصفاقي (Retroperitoneoskopie) [Walz et al., 2006]. وبينما لم تُظهر دراسة معشّاة محكومة شملت 83 مريضًا أي فرق بين طريقتي العملية [Chai et al., 2019]، فإن دراسات أخرى تُظهر مزايا لاستئصال الغدة الكظرية بالتنظير خلف الصفاقي (PRA) [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. ولذلك يُترك للجرّاح اختيار الطريقة التي يطبّقها وفقًا لتدريبه وخبرته الشخصية [Conzo et al., 2016].
نُشرت في عام 2025 [Gan et al.] أكبر مراجعة منهجية مع تحليل تلوي حتى الآن، والتي تشمل 52 دراسة و9218 مريضًا إجمالًا، وتقارن بين استئصال الغدة الكظرية بالتنظير خلف الصفاقي (PRA) واستئصال الغدة الكظرية بالتنظير عبر الصفاق. وأظهر الـ PRA بشكل عام أوقات عملية أقصر (فرق متوسط موزون −8.63 دقيقة)، وفقدان دم أقل (−28 مل)، ومدة إقامة أقصر في المستشفى (−0.90 يوم)، واستئنافًا أسرع للتغذية الفموية، فضلًا عن مضاعفات أقل بعد العملية.
إن طرق العملية بالتنظير خلف الصفاقي ممكنة أيضًا دون قيود بعد العمليات البطنية السابقة. كما يتيح النهج الخلفي إجراء استئصال ثنائي للغدة الكظرية دون إعادة وضع المريض. وتستخدم الإجراءات خلف الصفاقية وصولًا مباشرًا إلى الغدة الكظرية، مما يُلغي الحاجة إلى تشريح وتحريك الأعضاء داخل الصفاق.
يُعدّ استئصال الغدة الكظرية أحادي المنفذ (Single-port-Adrenalektomie) بديلًا [Wang et al. 2013]، إلا أنه لا تظهر مزايا ذات دلالة في ظل محدودية البيانات المتاحة.
كما أن استئصال الغدة الكظرية المُجرى روبوتيًا آمن أيضًا. بل يبدو أنه مرتبط بفقدان دم أقل وإقامة أقصر في المستشفى مقارنةً باستئصال الغدة الكظرية بالتنظير [Agrusa et al., 2017]. غير أن وقت العملية أطول والتكاليف أعلى [Samreen et al., 2019]، بحيث لا يبدو بعدُ مناسبًا للاستخدام على نطاق واسع.
يتم تقدير خطر الخباثة بناءً على حجم الورم وطرق التصوير. ويمكن أن يقدّم تحديد وحدات هاونسفيلد (HU) إشارات إضافية. غير أن الارتشاح الواضح للبنى المجاورة أو إثبات وجود نقائل بعيدة هو وحده الدليل على الخباثة. وإلى جانب التصوير المقطعي المحوسب، يُعد الرنين المغناطيسي (MRT) مع تصوير الانزياح الكيميائي (chemical shift) راسخًا في تشخيص كتل الغدة الكظرية [Israel et al., 2004].
العلاج القياسي للأورام أحادية الجانب هو استئصال الغدة الكظرية (Adrenalektomie). ويمكن إجراء الاستئصال المُحافِظ على الغدة الكظرية عندما يمكن بذلك إزالة الورم الأولي النشط هرمونياً بالكامل. وفي بعض الأمراض مثل ورم القواتم (Phäochromozytome) الثنائي الوراثي (مثلاً في MEN 2 a/b) أو متلازمة كوشينغ (Cushing-Syndrom) الناجمة عن فرط التنسج الماكرونودولي الثنائي [Lowery et al., 2017]، يُفضَّل إجراء استئصالات كظرية مُحافِظة على النسيج (parenchymsparend) مقارنةً بالاستئصال الكظري الكامل، وذلك لتقليل خطر حدوث نوبات أديسون (Addison-Krisen) المهددة للحياة بعد العملية (القصور الكظري الحاد). ويمكن الحفاظ على الوظيفة القشرية الكظرية بترك ثلث الغدة الكظرية (Brauckhoff et al., 2003). ولا يلزم بالضرورة الحفاظ على الوريد الكظري في ذلك. ويجب موازنة ميزة الحفاظ على الوظيفة مقابل خطر النكس الورمي الموضعي في الغدة الكظرية المتبقية. ويُقدَّر خطر النكس بعد الاستئصالات الكظرية الجزئية المحافِظة على النسيج لدى مرضى MEN-2a/b بنسبة 30% بعد 10 سنوات [Asari et al., 2006]. وتُظهر بيانات أخرى تحكماً جيداً بالأعراض في أورام كون (Conn) الغدّية [Walz et al., 2009] وأورام كوشينغ (Cushing) الغدّية [Alesina et al., 2010].
الأورام النشطة هرمونياً
تمثل الكتل/الأمراض الكظرية النشطة هرمونياً والعرضية (أحادية وثنائية الجانب) دواعي للجراحة بصرف النظر عن حجم الورم. وقد يكون فرط الألدوستيرونية الأولي المصحوب بفرط تنسج ثنائي دون إمكانية تحديد الجانب استثناءً، إذ يمكن معالجته دوائياً [Lorenz et al., 2019].
متلازمة كون (Conn-Syndrom) (فرط الألدوستيرونية الأولي، PHA)
لا يُوصى بإجراء فحص مباشر (Screening) لهذا المرض في حالة الورم العَرَضي (Inzidentalom) إلا إذا ترافق مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو نقص بوتاسيوم الدم غير الواضح السبب [Fassnacht et al., 2016].
قبل العملية يتم تأكيد فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) كيميائياً حيوياً عبر تحديد نسبة الألدوستيرون/الرينين (ARQ) أو نسبة الألدوستيرون إلى الرينين (ARR). ففي فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) يوجد إفراز ألدوستيرون ذاتي، أي مستقل عن الرينين. ويُعد تحديد هذه النسبة اختباراً ممتازاً للفحص (Screening) في تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي، إذ يمكن من خلاله أيضاً التعرف على المرضى المصابين بفرط ألدوستيرونية أولي خفيف [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
لدى المرضى ذوي ARQ أو ARR غير الطبيعي ينبغي إجراء تشخيص تأكيدي [Funder et al., 2016]. وتتوفر لذلك اختبارات مختلفة [Namba et al., 2012]. وأكثر اختبارات التأكيد شيوعاً هو اختبار التحميل الملحي بالتسريب الوريدي.
قبل العملية يُنصح بإجراء تشخيص توطيني مع تحديد جانب سبب المرض، لأن ذلك يحدد دواعي الجراحة واستراتيجيتها. وفي حال عدم وضوح التوطين في التصوير، ينبغي قبل العملية إجراء قسطرة الوريد الكظري مع أخذ عينات دم انتقائي [Strajina et al., 2018] لتحديد جانب فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) وظيفياً.
في حال التحديد الواضح للجانب في التصوير المقطعي، يمكن الاستغناء عن قسطرة الوريد الكظري إذا تم إطلاع المريض بالتفصيل على خطر إجراء عملية غير ملائمة (نحو 5%) [Lim et al., 2014] نتيجة إزالة أورام كظرية غير نشطة هرمونياً مع ترك أمراض كظرية مقابلة غير مكتشفة [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006].
تُظهر الأعمال الأولى أن تصوير CXCR4-PET/CT باستخدام الكاشف القياسي [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor يمكن أن يحقق دقة عالية في تصنيف أنواع فرط الألدوستيرونية الأولي (التمييز بين الورم الغدّي أحادي الجانب المنتج للألدوستيرون مقابل فرط التنسج مجهول السبب الثنائي مقابل الورم الغدّي غير الوظيفي) [Zheng Y, Long T et al., 2023; Zheng G, Ding J et al., 2025].
أما إمكانية استبدال أخذ العينات الوريدية الكظرية الاجتياحي (AVS) بذلك، فلا يزال يتعين تأكيدها من خلال الدراسات.
في حالة الورم الغدّي المنفرد المنتج للألدوستيرون يمكن أيضاً إجراء إزالة جزئية للغدة الكظرية المصابة [Fu et al., 2011].
متلازمة كوشينغ (Cushing-Syndrom)
عند الاشتباه بمتلازمة كوشينغ (Cushing-Syndrom) أو لاستبعادها، تُستخدم ثلاثة معايير مخبرية كيميائية: اختبار كبح الديكساميثازون (Dexamethasonhemmtest) بجرعة 1mg من الديكساميثازون، وتحديد الكورتيزول في المصل أو اللعاب في الساعة 23:00، وقياس الكورتيزول الحر في بول 24 ساعة (Niemann et al., 2008). فإذا ثبت بذلك وجود فرط الكورتيزولية، يُطلب إلزامياً تحديد ACTH. وفي متلازمة كوشينغ الكظرية يجب أن يكون ACTH مكبوتاً أو منخفضاً-طبيعياً. وإذا لم يكن الأمر كذلك، فإن منشأ متلازمة كوشينغ يكون عادةً نخامياً، أي ناجماً عن ورم غدّي نخامي منتج لـ ACTH (داء كوشينغ) أو عن إنتاج ACTH منتبذ (ektope)، وليس عن كتلة كظرية. والعلاج الأمثل لمتلازمة كوشينغ الكظرية الظاهرة هو استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب (Niemann et al., 2015). ويلزم أثناء العملية وبعدها تعويض الغلوكوكورتيكويد بالهيدروكورتيزون، إذ يُفترض وجود قصور كظري مؤقت على الأقل نتيجة كبح الغدة الكظرية المقابلة بفعل فرط الكورتيزول [Bornstein et al., 2016].
إلى جانب متلازمة كوشينغ الظاهرة سريرياً، فقد جرى في السنوات الأخيرة توصيف متلازمة كوشينغ تحت السريرية بشكل أوضح، وهي التسمية التي جرى استبدالها في دليل الأورام العرضية للغدة الكظرية الصادر عن الجمعية الأوروبية لأمراض الغدد الصماء بمصطلح «الإفراز الذاتي الخفيف للكورتيزول» (MACS) [Fassnacht et al., 2016 و2023]. وفي هذه الحالة يوجد كيميائياً حيوياً فرط خفيف في الكورتيزول، يثبت عادةً بوجود كورتيزول غير قابل للكبح بعد إعطاء 1 ملغ من الدكساميثازون (اختبار كبح الدكساميثازون)، لكن دون العلامات السريرية النوعية لفرط الكورتيزول. ويترافق هذا الفرط الخفيف في الكورتيزول مع تواتر متزايد للاعتلالات المرافقة القلبية الوعائية والاستقلابية. غير أنه تنقص الدراسات عالية الجودة ذات المعطيات النهائية الصلبة مثل الوفيات أو الأحداث القلبية الوعائية. لذلك يجب في هذه الحالة تحديد دواعي استئصال الغدة الكظرية بشكل نقدي مقابل العلاج الدوائي للاعتلالات المرافقة، واتخاذ القرار بشكل فردي ضمن فريق متعدد التخصصات مع مراعاة العمر ورغبة المريض [Fassnacht et al., 2016; Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015].
أورام الغدة الكظرية مع فرط إنتاج الأندروجين/الإستروجين
في كل ورم من أورام الغدة الكظرية المنتجة للإستروجين أو الأندروجين ينبغي التفكير في سرطان قشر الكظر (ACC)، لأن الأورام الغدية نادرة [Lack, 2007].
حتى حجم ورم يبلغ 6 سم يُعد استئصال الغدة الكظرية بالجراحة طفيفة التوغل هو المعيار، شريطة التأكد من إمكانية إجرائه تقنياً دون إصابة المحفظة أو استئصال غير كامل للورم. وفي حال الاشتباه بالسرطان أو في الأورام الأكبر حجماً ينبغي تحديد دواعي الجراحة المفتوحة بسخاء (Else et al., 2014; Gaujoux und Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
ورم القواتم (Phäochromozytom)
تبلغ نسبة أورام القواتم كأورام ذات منشأ كظري نحو 5% من أورام الغدة الكظرية المكتشفة بالصدفة. وهي تنشأ من لب الكظر وتنتج الكاتيكولامينات. وغالباً ما تُكتشف بالصدفة بدلاً من أن تلفت الانتباه بالأعراض الكلاسيكية (ارتفاع ضغط الدم، الصداع، التعرق، تسرع القلب) [Gruber et al., 2019].
يشمل التشخيص في الخطوة الأولى الإثبات الكيميائي الحيوي للميتانفرينات الحرة في البلازما، أو بدلاً من ذلك الميتانفرينات المجزأة في بول 24 ساعة المجمّع [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
وفي الخطوة الثانية فقط يُجرى تصوير مقطعي (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي) لتشخيص التوطين. واختيارياً قد يكون التصوير الطبي النووي الوظيفي مفيداً للكشف عن الانتشار النقيلي قبل الجراحة. وهنا يمكن اللجوء إلى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلورو ديوكسي غلوكوز (FDG-PET/CT) أو إلى DOTA-TATE-PET/CT الذي يتمتع بحساسية أعلى قليلاً ونوعية أعلى بوضوح [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. وفي جميع الأحوال يُوصى بإجراء فحص استقصائي قبل الجراحة لوجود النقائل بواسطة PET/CT إذا كان الورم أكبر من 5 سم، أو وُجدت مستويات مرتفعة من 3-ميثوكسي تيرامين (3MT) في البلازما، أو كانت هناك طفرة جنينية معروفة في جين SDHB [Fassnacht et al., 2020].
يتصرف الجزء الأكبر من أورام القواتم بشكل «حميد». وتُدرج منظمة الصحة العالمية (WHO) في الوقت الحالي أورام القواتم كمجموعة فرعية من أورام الباراغانغليوما، والتي تُعتبر جميعها خبيثة محتملة. وفي 10% من الحالات تظهر أورام القواتم كأورام كظرية ثنائية الجانب، وترتبط في 30–40% بتغيرات وراثية [Bausch et al., 2017]. ومن الأشكال العائلية المتلازمية: الورم الصمّي الغددي المتعدد النمط 2 (MEN2)، ومتلازمة فون هيبل-لينداو (vHL)، والورم الليفي العصبي النمط 1. كما احتلت في السنوات الأخيرة الطفرات الجنينية في الوحدتين الفرعيتين B وD لإنزيم السكسينات ديهيدروجيناز (SDHB، SDHD) مركز التشخيص الوراثي لورم القواتم. فقد لوحظ أن المرضى المصابين بالورم الصمّي الغددي المتعدد النمط 2 نادراً جداً ما يطورون أورام قواتم خبيثة، في حين أن نحو 30% من أورام القواتم لدى المرضى ذوي الطفرة الجنينية في جين SDHB تكون خبيثة.
حتى في حالة السوابق العائلية السلبية، أو المرض أحادي الجانب، أو المرضى الأكبر سناً الذين يكون إثبات وجود طفرة جنينية لديهم أقل احتمالاً، يُعرض اليوم على جميع المرضى المصابين بورم القواتم إجراء تشخيص وراثي بشري، وذلك لتحديد مفهوم الاستئصال الفردي (استئصال جذري ورمي في حال طفرة SDHB مقابل استئصال محافظ على قشر الكظر في حال طفرة RET) [Nolting et al., 2022].
يمثل تقييم طبيعة أورام القواتم تحدياً، إذ لا يمكن تصنيف أورام القواتم بوضوح على أنها حميدة أو خبيثة استناداً إلى واسمات نسيجية مرضية أو جزيئية. بل تتميز الخباثة بالنمو الغازي أو بوجود نقائل موضعية إقليمية أو بعيدة. ويبرز ذلك أهمية المتابعة المنتظمة على مدى الزمن وكذلك الفحص الوراثي للمرضى، لأن المرضى ذوي طفرات جنينية معينة (مثل SDH-B) يظهرون خطراً مرتفعاً بوضوح لسلوك نمو خبيث [Mete et al., 2022].
ينبغي أن تستمر المتابعة بعد عملية ورم القواتم لمدة 10 سنوات على الأقل. وفي المرضى ذوي الخطر المرتفع للنكس أو الانتشار النقيلي (طفرة مثبتة، عمر صغير، أو ورم كبير) يُوصى بأن تكون مدى الحياة (Plouin et al., 2016).
يمثل الاستئصال الجراحي لورم القواتم الإمكانية الوحيدة للعلاج الشافي. وقد أدت التحسينات في التدبير المحيط بالجراحة وفي التقنية الجراحية إلى خفض معدلات الوفيات المرتفعة تاريخياً إلى 0–2.9% [Fragundes 2022].
يُعدّ الاستئصال طفيف التوغل لورم الغدة الكظرية هو المعيار القياسي، مع اعتبار الأساليب التنظيرية البطنية (transabdominal) والتنظيرية البطنية خلف الصفاقية (retroperitoneoscopic laparoscopic) متكافئة [Zang et al., 2023]. ويعتمد اختيار الأسلوب طفيف التوغل على خبرة ودراية الجرّاح، وينبغي في المقام الأول أن يتكيف معها [Conzo et al., 2016].
بوجه عام، تتطلب الجراحة طفيفة التوغل لورم القواتم (Phäochromozytom) خبرة جراحية عالية. ويجب هنا أيضاً تجنّب إصابة المحفظة تجنباً تاماً، وإلا فقد يهدد ذلك بانتشار خلايا ورم القواتم المتعدد البؤر المنتشر، أي ما يُسمى بورام القواتم (Phäochromozytomatose). وقبل بضع سنوات، افتُرض أن الجراحة طفيفة التوغل قد تكون سبباً في حدوث ورام القواتم. إلا أن استئصال الكظر المفتوح الأولي في ورم القواتم لا يمكنه أيضاً تجنّب ورام القواتم دائماً [Weber et al., 2020].
لذلك توصي الإرشادات الحالية وكذلك تحليل تلوي (Metaanalyse) باستئصال الكظر طفيف التوغل في أورام القواتم التي يقل حجمها عن 6 سم [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
في حالة أورام القواتم الوراثية ثنائية الجانب واستبعاد وجود طفرة SDHB، ينبغي إجراء استئصال محافظ على النسيج مع الإبقاء على ثُلث الغدة الكظرية على الأقل، وذلك لتجنّب قصور الكظر بعد العملية. وبعد الإبقاء على قشرة الكظر في إطار الاستئصال الثنائي الجانب لأورام القواتم، يوجد من حيث المبدأ خطر متزايد لحدوث النكس، إلا أن خطر حدوث النقائل والوفيات الإجمالية يظلان متقاربين مقارنةً بالاستئصال الثنائي الكامل للكظر. وفي المقابل، تترجّح بوضوح ميزة الحفاظ على الوظيفة عند إبقاء قشرة الكظر [Zawadzka et al., 2023]. غير أن إرشاداً دولياً حديثاً بشأن المرضى المصابين بطفرة SDH-B يوصي بشدة في هذه الفئة من المرضى بتجنّب الجراحة المحافظة على العضو، إذ إن خطر الخباثة هنا يكون كبيراً بنسبة تتجاوز أحياناً 50%.
إن عقيدة الحصار الأدريني (α-Blockade) قبل العملية أصبحت موضع تساؤل متزايد في ضوء البيانات الحالية، وباتت محل نقاش جدلي في السنوات الأخيرة. توصي الإرشادات الدولية الحالية [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] والوطنية [Lorenz et al., 2019] بإجراء الحصار الأدريني (α-Blockade) قبل استئصال ورم القواتم، وذلك للوقاية من المضاعفات القلبية الوعائية. إلا أن تحليلاً تلوياً لجميع الدراسات المنشورة، وكذلك دراسة سجل كبيرة متعددة المراكز من عام 2020، تُظهران عدم وجود دليل يدعم هذا النهج. ففي التحليل التلوي لم يظهر أي فرق، لا في الوفيات والاعتلال، ولا في متوسط ضغط الدم أو معدل ضربات القلب أثناء العملية، بين المرضى الذين خضعوا للحصار والذين لم يخضعوا له [Schimmack et al., 2020].
يُظهر استطلاع توافقي بأسلوب DELPHI حديث أُجري بين 46 خبيراً ألمانياً صورةً بالغة التباين، بعيدة كل البعد عن توصية موحّدة [Bechmann et al. 2025]: فـ 52% من الخبراء يستخدمون مبدئياً الحصار الأدريني (α-Blockade) أو مضادات الكالسيوم، و21% في حالات مختارة فقط، و27% تخلّوا تماماً عن الحصار قبل العملية. وفي الوقت نفسه، يعتقد 9% فقط أن الحصار قبل العملية ضروري دائماً بحق. أما بالنسبة للمرضى الذين تظهر عليهم الأعراض، فيرى 53% أن الحصار الأدريني (α-Blockade) مفيد.
الأورام غير الفعّالة هرمونياً
إن تسمية الورم العَرَضي (Inzidentalom) لا تمثّل بحدّ ذاتها تشخيصاً، بل هي وصفية بحتة. ولأن أورام الغدة الكظرية غير الفعّالة هرمونياً تكون في الغالب بلا أعراض، فإنها تُكتشف بالمصادفة عبر إجراءات التصوير التي لم تُطلب لاستقصاء أمراض كظرية محتملة. ولذلك تُسمى الأورام العَرَضية. وتزداد نسبة انتشار هذه الكتل الكظرية المكتشفة بالمصادفة مع التقدم في العمر، وتتراوح تبعاً للدراسة بين 1 و9% [Petersenn et al., 2015;] (منها ما يصل إلى 15% ثنائية الجانب [Barzon et al., 1998]).
جميع الأورام العَرَضية التي يزيد حجمها عن 1 سم تتطلب دائماً تقييماً لطبيعتها (الحميدة أو الخبيثة) ولفعاليتها (إنتاج الهرمونات)، وذلك للتمكّن من تصنيفها سببياً. وتوصي إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض الغدد الصماء بتوضيح طبيعة الورم فور اكتشافه لأول مرة، وذلك لتجنّب الفحوصات المتتابعة المرهِقة والباهظة الكلفة لدى المرضى ذوي الآفات الحميدة [Fassnacht et al., 2016].
كتشخيص وظيفي أساسي، يُوصى بإجراء اختبار كبت الديكساميثازون (Dexamethasonhemmtest) لاستبعاد متلازمة كوشينغ الكظرية، وتحديد الميتانفرينات الحرة في البلازما (وعند الاقتضاء في بول 24 ساعة) لاستبعاد ورم القواتم، وعند المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم تحديد نسبة الألدوستيرون/الرينين لاستبعاد متلازمة كون (Conn-Syndrom). وإذا كان التصوير مشتبهاً في وجود سرطان قشر الكظر، فينبغي إضافةً إلى ذلك تحديد DHEA-S و17-OH-بروجستيرون والإستراديول في المصل (فقط لدى الرجال والنساء بعد سن اليأس) [Fassnacht et al., 2016].
إلى جانب الحجم، يجب تقييم احتمالية وجود ورم خبيث. لهذا الغرض توصي الإرشادات في المقام الأول بإجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) بدون مادة تباين مع تحديد وحدات هاونسفيلد (HU) لقياس كثافة الأورام. في حالة وجود كتلة متجانسة بكثافة ≤ 10 HU، لا يلزم إجراء تصوير إضافي. أما في الأورام المتجانسة الصغيرة التي يصل قطرها إلى 4 سم وتتراوح قيمة HU لديها بين 11 و20، فينبغي إجراء تصوير إضافي، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) بتقنية «chemical-shift»، أو تصوير مقطعي محوسب (CT) بتقنية «wash-out»، أو تصوير مقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET) [Nunes M et al. 2010; Ma G et al. 2021]. أما الأورام الأكبر حجمًا أو غير المتجانسة أو التي تتجاوز قيمة HU لديها 20، فيجب مناقشتها في اجتماع متعدد التخصصات. وينبغي عندها إما إجراء تصوير إضافي عاجل أو مناقشة إجراء عملية جراحية [Fassnacht et al. 2016 und 2023]. وبينما أوصت نسخة الإرشادات لعام 2016 بشكل عام بأنه في حالة عدم وضوح طبيعة الورم في التصوير المقطعي المحوسب يمكن إجراء إما تصوير إضافي أو تصوير للمتابعة أو عملية جراحية، فإن نسخة 2023 تفصّل ذلك الآن بدقة أكبر. أما بالنسبة للأورام غير المصحوبة بأعراض التي يتجاوز حجمها 4 سم دون معايير إشعاعية للخباثة، فلا يمكن تقديم توصية قاطعة استنادًا إلى البيانات الحالية. وينبغي مناقشة نهج فردي مع المريض (المراقبة مقابل الجراحة) [Fassnacht et al. 2023].
في حال عدم وجود مؤشر لإجراء عملية جراحية بعد التصوير الموسّع والمناقشة متعددة التخصصات، يجب إجراء تصوير للمتابعة خلال 6 إلى 12 شهرًا
لتقييم طبيعة الأورام المكتشفة عرضاً (Inzidentalome)، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) بروتوكولات فحص مخصصة للغدة الكظرية مناسبين، بينما يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/المحوسب 18F-FDG-PET/CT بشكل رئيسي للكشف عن نقائل الغدة الكظرية لدى المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي لورم خارج الكظر [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
يمكن تمييز الأورام الغدية قليلة الدهون من خلال قياس معدل غسل مادة التباين (Washout). فمن المميز للأورام الغدية سرعة تدفق مادة التباين وسرعة غسلها، بينما تُظهر معظم الآفات الخبيثة تدفقًا سريعًا لمادة التباين ولكن غسلًا أبطأ لها [Fassnacht et al., 2016]. ومن المهم إدراج السياق التشخيصي الكامل في تقييم قيمة الـ Washout المحسوبة، إذ يمكن أن تنشأ أخطاء في التصنيف بخلاف ذلك [Schloetelburg et al. 2021]).
من المؤشرات الدالة على الخباثة، إلى جانب حجم الورم واتجاه النمو الموثّق: قيمة تزيد على 20 وحدة هاونسفيلد في التصوير المقطعي المحوسب الأصلي (بدون تباين) (native CT)، وحدود غير واضحة للورم، وتصوير غير متجانس للورم، وعلامات ارتشاح المحيط [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. في الأورام التي يتجاوز حجمها 6 سم يبلغ معدل الخباثة 25%، وفي الأورام التي يتراوح حجمها بين 4.1 و6 سم يبلغ 6%، وفي الأورام الأصغر من 4 سم يبلغ 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
يُقبل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) كإجراء بديل لتقييم أورام الغدة الكظرية. ويُستخدم هنا على وجه الخصوص ما يُسمى تصوير «chemical shift» للكشف عن الدهون المجهرية، إذ تُظهر الآفات الحميدة في التصوير بالرنين المغناطيسي عادةً انخفاضًا ملحوظًا في الإشارة بين تصوير «In-phase» و«Opposed-phase» [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
لا تتطلب الأورام الشحمية النقوية الكظرية (Myelolipome) عادةً علاجًا جراحيًا. وهي أورام نادرة، غير فعّالة هرمونيًا، حميدة، تتكوّن من نسيج دهني ناضج ونسيج مكوّن للدم. وتظهر غالبًا في العقد الخامس إلى السابع من العمر وتبقى في معظم الحالات دون أعراض. ومع ذلك، قد تحدث آلام في الأورام الكبيرة وكذلك في حالات النخر أو النزف التلقائي؛ وفي هذه الحالات قد يصبح الاستئصال ضروريًا [Patel et al., 2006].
سرطان قشرة الغدة الكظرية
سرطان قشرة الغدة الكظرية («adrenocortical carcinoma» [ACC]) ورم نادر وشديد العدوانية. عند التشخيص الأولي يكون هذا الورم دائمًا تقريبًا أكبر من 4 سم (1–2% فقط أصغر من 4 سم) ويُظهر في 50–80% من الحالات نشاطًا صمّاويًا. ويُعدّ إنتاج الكورتيزول أو مزيج من فرط الأندروجينات والكورتيزول أمرًا نموذجيًا هنا، ويمكن أن يكون موجّهًا في التشخيص [Bancos und Prete, 2021].
ينبغي أن يتضمن التصنيف المرحلي قبل الجراحة، لتقييم وجود نقائل محتملة، إلى جانب التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) للبطن، تصويرًا جزيئيًا باستخدام 18F-FDG(الفلوروديوكسي غلوكوز)-PET(التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني)-CT [Gaujoux et al., 2017]. وبذلك يمكن أيضًا التمييز عن الورم الغدي الكظري الحميد الذي يكون سلبيًا لـ FDG، وفي الوقت نفسه إجراء تصنيف مرحلي شامل للجسم فيما يتعلق بالنقائل باستثناء الدماغ.
تكون العملية الجراحية مُوصى بها دائمًا في حال عدم وجود نقائل بعيدة. فهي الفرصة الوحيدة للشفاء وينبغي إجراؤها مبكرًا كاستئصال جراحي R0 للورم الأولي مع الالتزام بالمبادئ الجراحية-الأورامية (عدم إصابة محفظة الورم) [Schimmack et al.,2020].
ينبغي، إن أمكن، إجراء العملية الجراحية للمرضى المصابين بورم الغدة الكظرية في مركز يجري ≥ 6 عمليات/سنة – وفي حال الاشتباه بـ ACC في مركز يجري ≥ 12 عملية/سنة [Mihai et al., 2024].
وفقًا للإرشادات الأوروبية والألمانية والدولية السارية حاليًا، يُعدّ الاستئصال الكظري المفتوح المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لسرطان قشرة الغدة الكظرية (ACC) بغض النظر عن مرحلة الورم [Fassnacht et al., 2018¸Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
حتى المرضى في المراحل المبكرة (ENSAT I وII) من سرطان قشرة الغدة الكظرية يتمتعون بعد الاستئصال الكظري المفتوح ببقاء أفضل خالٍ من النكس [Taffurelli et al, 2017].
يمكن إجراء عملية استئصال سرطان الغدة الكظرية بالمنظار (minimal-invasive) طالما لم يتم تقديم أي تنازلات من الناحية الأورامية ولم يكن هناك خطر تمزق محفظة الورم (Tumorkapsel). إن سلامة المحفظة أثناء الاستئصال ذات أهمية أساسية لإنذار المرضى، لدرجة أنه حتى في المرحلة ENSAT I، فإن إصابة المحفظة تنذر بإنذار سيئ مماثل لما هو عليه لدى المرضى في المرحلة III (Fassnacht et al., 2016).
أظهرت البيانات التي نشرها Delozier et al. عام 2021 أن التحول (Konversion) بعد بدء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار (minimal-invasiv) يرتبط بمعدل بقاء إجمالي أسوأ لدى المرضى المصابين بسرطان قشرة الغدة الكظرية (ACC).
أما التخوف من أن يكون الانتشار السرطاني البريتواني (Peritonealkarzinose) أعلى لدى المرضى المصابين بـ ACC الذين خضعوا للجراحة بالمنظار (laparoskopisch)، فقد تم تأكيده في تحليل تلوي (Metaanalyse) [Autorino et al., 2016].
على الرغم من أن معدل حدوث النقائل اللمفاوية في سرطان قشرة الغدة الكظرية يبلغ نحو 20%، فإن أهمية استئصال العقد اللمفاوية (Lymphadenektomie) مثيرة للجدل ونادراً ما يتم إجراؤها (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). وفي ظل ضعف البيانات المتاحة، توصي جمعية CAEK [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie] بإجرائها فقط عند الاشتباه في وجود عقد لمفاوية إيجابية [Lorenz et al., 2019]. ويصف مؤلفون آخرون تأثيراً إيجابياً على الإنذار العام. فعلى سبيل المثال، يظهر تحليل تلوي حديث لـ Hendricks et al., 2022 أن المرضى في المرحلة ENSAT I–III يستفيدون من استئصال العقد اللمفاوية ويتمتعون ببقاء محسّن خاص بالمرض. وعلى الأقل بالنسبة للحالات التي يثبت فيها تضخم العقد اللمفاوية في التصوير قبل العملية والأورام المتقدمة موضعياً (T3 وT4)، يدعو معظم المؤلفين إلى اعتبار استئصال العقد اللمفاوية جزءاً ثابتاً من العلاج الجراحي. إلا أنه لا يوجد تعريف لمدى الاتساع المطلوب لاستئصال العقد اللمفاوية.
ينبغي إجراء تحليل جيني جزيئي بحثاً عن طفرات TP53 (Tumor-Protein 53) أو MMR [Missmatch-repair-Protein] عند وجود تاريخ عائلي لافت، وبخاصة عند صغر السن.
يتم تقدير خطر النكس (Rezidivrisiko) من بين أمور أخرى بالاستعانة بمؤشر Ki-67 (خطر مرتفع عند Ki-67 > 10%).
على الرغم من أن البيانات ليست قاطعة تماماً، يُوصى بعلاج مساعد (adjuvant) بـ Mitotane لدى المرضى ذوي الخطر الفردي المرتفع للنكس الموضعي (RX، R1، مؤشر Ki-67 > 10%). أما المرضى ذوو الخطر الفردي المنخفض للنكس الموضعي (ENSAT I وII، استئصال R0، مؤشر Ki67 < 10%) فلا ينبغي أن يتلقوا علاجاً مساعداً بـ Mitotane (Berutti et al., 2012؛ Gaujoux et al., 2017؛ Terzolo et al., 2007؛ Berruti et al., 2010).
نقائل الغدة الكظرية
من بين الكتل الشاغلة للحيز في الغدة الكظرية، تأتي النقائل في المرتبة الثانية من حيث التكرار بعد الأورام الغدية غير الوظيفية الحميدة (Uberoi et al., 2009).
إن الأورام الأولية التي تنتج عنها نقائل في الغدة الكظرية والناجمة عن سرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) وسرطان الثدي هي الأكثر شيوعاً، إلا أن الأورام الميلانينية (Melanome) والسرطانات الكبدية الخلوية والسرطانات الكلوية الخلوية كثيراً ما تترافق أيضاً مع نقائل في الغدة الكظرية (Sancho et al., 2012).
ينبغي دائماً أن يُتخذ قرار استئصال نقائل الغدة الكظرية ضمن مجلس أورام متعدد التخصصات (interdisziplinäres Tumorboard)، وفقط في حالات مختارة عندما يمكن توقع تأثير إيجابي على البقاء الإجمالي.
يستفيد المرضى من إزالة النقائل عندما يكون المرض الورمي خارج الكظر قد عولج أو خضع للسيطرة بنجاح، وعندما يتعلق الأمر بنقيلة كظرية معزولة، وعندما يثبت التصوير و/أو الخزعة عبر الجلد وجود الانتشار النقيلي الكظري أو يترك القليل من الشك فيه [Lo et al., 1996؛ Muth et al., 2010]، وعندما تزيد الفترة الخالية من المرض عن 6 أشهر [Muth et al., 2010؛ Pfannenschmidt et al., 2005]، وعندما تبرر الحالة العامة للمريض إجراء الاستئصال، وعندما يتوافق النسيج المرضي للورم الأولي مع سرطان غدي (Adenokarzinom) (Sancho et al. 2012). أما لدى المرضى غير القابلين للجراحة، فيمكن النظر في الاستئصال بالترددات الراديوية (Radiofrequenzablation) كبديل [Carafiello et al., 2008؛ Wood et al., 2003].
عند الاشتباه في وجود نقائل، ينبغي استكمال التشخيص القياسي (CT/MRT للبطن) بفحص FDG-PET/CT من أجل فحص الجسم بأكمله بحثاً عن نقائل أخرى. وعند عدم اليقين، يمكن في حالات استثنائية إجراء بزل (Punktion) للكتلة الشاغلة للحيز في الغدة الكظرية، وذلك بعد استبعاد ورم القواتم (Phäochromozytom) وسرطان الغدة الكظرية بالفعل. وفي حال كانت النتيجة سلبية، فإن وجود نسيج الغدة الكظرية في العينة يستبعد إلى حد كبير وجود نقيلة كظرية.
يجب أن تضمن العملية إزالة الورم بأكمله (in toto) ودون إصابة محفظته (Glenn et al., 2016). ويمكن أن يتم ذلك إما بالمنظار البطني (laparoskopisch) بأسلوب طفيف التوغل، أو بالمنظار خلف البريتواني (retroperitoneoskopisch)، أو عبر نهج مفتوح تقليدي. وقد أظهرت عدة دراسات أن الأسلوب طفيف التوغل ليس أدنى من الأسلوب المفتوح (Bradley et Strong, 2014). كما أمكن إثبات أن مزايا الأسلوب طفيف التوغل (نزف دموي أقل، إقامة أقصر في المستشفى) متوفرة أيضاً في هذه الحالة، وأن ما يُسمى بنقائل موضع المنفذ (port-site-Metastasen) لا تحدث (Saraiva et al. 2003؛ Strong et al., 2007؛ Weyhe et al., 2007؛ Arenas et al., 2014). ووفقاً لذلك، ينبغي أن يبقى الأسلوب المفتوح مقتصراً على الحالات القليلة التي توجد فيها دلائل على ارتشاح موضعي (lokale Infiltration) أو عندما يتجاوز الورم حجماً معيناً (>10 سم).