علاج داء المشوكات الكيسي (CE)
يعتمد علاج داء المشوكات الكيسي (CE) على المرحلة الشعاعية للكيسة وتقييم الحيوية المرتبط بها [1]. يُعدّ الاستئصال الجراحي ممكناً بشكل عام في جميع المراحل، لكنه قد يؤدي إلى المعالجة المفرطة. ينبغي مراقبة الآفات في المرحلتين CE4 وCE5 نظراً لخمولها المتأصل. في جميع المراحل الأخرى، يمكن محاولة علاج تحفظي بالألبيندازول (Albendazole) لمدة 3 إلى 6 أشهر للآفات التي يصل حجمها إلى 5 سم، مع احتمال شفاء يتراوح بين 60 و70% [2].
يُعدّ البزل والشفط والتقطير وإعادة الشفط (PAIR) بديلاً واعداً وأبسط للاستئصال في الكيسات في المرحلة CE1 أو CE3a التي يقل حجمها عن 10 سم. أما الكيسات في المرحلة CE2 أو CE3b، وكذلك جميع الكيسات التي تتجاوز 10 سم، فينبغي معالجتها جراحياً.
| المرحلة | ABZ أحادي | PAIR (+ ABZ) | جراحة (+ ABZ) | مراقبة |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | حتى 5 سم | < 10 سم، ABZ غير ناجح | أولي أو بعد PAIR غير ناجح | - |
| CE2 | حتى 5 سم | غير مفيد | دائماً | - |
| CE3a | حتى 5 سم | < 10 سم، ABZ غير ناجح | أولي أو بعد PAIR غير ناجح | - |
| CE3b | حتى 5 سم | غير مفيد | دائماً | - |
| CE4 | - | - | - | دائماً |
| CE5 | - | - | - | دائماً |
ABZ الألبيندازول، CE داء المشوكات الكيسي، PAIR البزل والشفط والتقطير وإعادة الشفط، OP العملية الجراحية؛ [2]
العلاج الدوائي
يعمل الألبيندازول (Albendazole) كمبيد للطفيليات ضد المشوكة الحبيبية (Echinococcus granulosus) ويمكن أن يؤدي إلى تعقيم الكيسات وتصغيرها وشفائها. ينبغي أن يبدأ العلاج بالألبيندازول قبل 24 ساعة، ويُفضّل 5 أيام، من إجراء التدخل [3].
بعد PAIR والاستئصال الجذري، توصي الإرشادات الحالية بإجراء علاج دوائي لاحق لمدة 4 أسابيع تقريباً، ونادراً من 3 إلى 6 أشهر [1، 3].
في حال حدوث تمزق للكيسة أو انتشار للرؤوس الأولية المعدية (Protoscolices) (يرقات الدودة الشريطية) بشكل عفوي أو علاجي المنشأ أو خلال التدخل، يمكن النظر في الإعطاء المشترك للألبيندازول والبرازيكوانتيل (Praziquantel) [3].
PAIR - البزل والشفط والتقطير وإعادة الشفط
نظراً لتركيبتها الداخلية شبه السائلة، يمكن عموماً معالجة الأكياس من نوع CE1 وCE3a معالجةً جيدة بواسطة PAIR. وفي ذلك يُجرى بزل الكيس إما عن طريق الجلد (perkutan) أو جراحياً (مفتوح أو بالمنظار)، ويُشفط محتوى الكيس بواسطة قسطرة واسعة اللمعة. بعد ذلك تُحقن مادة مضادة للطفيليات، ويُعاد شفط السائل بعد مرور وقت كافٍ [4].
تجدر الإشارة إلى أن خطر وجود اتصال بين الكيس والقنوات الصفراوية يزداد مع تزايد الحجم [5]. ويبلغ خطر التواصل الكيسي الصفراوي (zystobiliäre Kommunikation) نسبة 80 % ابتداءً من حجم كيس قدره 7.5 سم [6]. وإذا أمكن شفط الصفراء أثناء مناورة البزل والتقطير، فيجب إيقاف تقطير محلول NaCl مفرط التوتر أو الإيثانول، لأن ذلك قد يؤدي إلى التهاب أقنية صفراوية سمّي (Cholangitis) [7]. وقبل إجراء بزل بالمنظار، يجب أن يُؤخذ في الحسبان عند التخطيط أن معالجة الناسور الكيسي الصفراوي (zystobiliäre Fistel) بتقنية MIC ينبغي أن تكون ممكنة أيضاً [8، 9].
في المناطق الناطقة بالألمانية، تُستخدم مادتا الإيثانول 95 % وNaCl 20 % بوصفهما أكثر المواد الفعّالة المبيدة للرؤيسات (protoskolizid) شيوعاً. ومع تزايد التخفيف يقل التأثير المبيد للرؤيسات. فقط الإيثانول 95 % وNaCl 20 % والكلورهيكسيدين 10 % يمكنها تحقيق تأثير مبيد للرؤيسات بعد 5 دقائق من زمن التأثير [4]. ولمنع انتشار الطفيليات أثناء التدخل الجراحي المفتوح، ينبغي تغطية الأكياس والكبد بفوط بطنية مُشبَعة بمحلول NaCl بتركيز 20 %.
المعالجة الجراحية
في داء المشوكات الكبدي (CE) توجد مبدئياً إمكانية استئصال الكيس مع الجزء الكبدي المصاب، كما هو مُستطبّ في داء المشوكات السنخي بسبب هامش الأمان المطلوب. غير أن هامش الأمان غير ضروري في CE، بل ينبغي استئصال الجزء الكبدي المصاب باقتصاد ودون إحداث ثقب عرضي في الأكياس.
في جميع الأكياس التي يزيد حجمها عن 10 سم، وكذلك في الأكياس الأصغر في مرحلة CE2 وCE3b التي لا يكون فيها إجراء PAIR واعداً بسبب البنية الداخلية للكيس [1، 10]، تمثل تقنيات الاستئصال الجراحي الخيار العلاجي الأكثر وعداً، وذلك عادةً إما بوصفها استئصالاً كلياً للكيس (Perizystektomie) أو استئصالاً جزئياً للكيس (Endozystektomie).
ثمة إجراء جراحي آخر هو استئصال الكيس تحت البرانية (subadventitiale Perizystektomie)، حيث يُفصل الكيس الخارجي (Exozyste) والبرانية (Adventitia) الناجمة عن الالتهاب أحدهما عن الآخر فصلاً كليلاً، وتُترك البرانية على الكبد [11، 12]. إن ترك البرانية على سطح الاستئصال يقلل من خطر تسرب الصفراء الذي يحدث بشكل أكثر تكراراً بعد الاستئصال الكلي للكيس (Perizystektomie) [11].
المراقبة والانتظار (Watch and wait)
يمكن متابعة الأكياس المتكلسة والملتئمة (CE4 وCE5) بواسطة التصوير والمصلية (Serologie). وفي حال حدوث زيادة في الحجم أو ارتفاع في العيار (Titer)، قد يكون الاستئصال مُستطبّاً [13].
المعالجة اللاحقة
بعد المعالجة الشافية لداء المشوكات (CE)، يُوصى بمتابعة سريرية وبتخطيط الصدى (sonographisch) منتظمة [1]. وبما أن المصلية تعود إلى الوضع الطبيعي بعد سنوات، فإن مراقبة العيار (Titer) وحدها لا تكون كافية [14].