الأدلة العلمية - الفتق السري، الخياطة المباشرة

فتوق جدار البطن

تُعدّ فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعاً في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. ففي عام 2018 عولج في ألمانيا 60,566 فتقاً سرّياً و49,387 فتقاً ندبياً و10,695 فتقاً فوق معدياً في المستشفيات [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، تُعتبر قاعدة البيانات القائمة على الأدلة الخاصة بقرارات علاجية محددة غير كافية في الإرشادات [2، 3، 4، 5، 6].

يمثّل استخدام تقنيات الشبكة (mesh) المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2، 3، 4، 5، 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعتبر وضع الشبكة خلف العضلات (retromuscular) خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني هو الأفضل [2، 3، 4، 5، 6].

وللحدّ من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة ولتجنّب المخاطر المحتملة لتماس الشبكة مع أحشاء البطن في تقنية IPOM، طُوّرت تقنيات مبتكرة مختلفة [3، 4، 6]. وتتميّز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالتنظير الداخلي في الطبقة تحت العضلية (sublay)/خلف العضلية (retromuscular)/أمام الصفاقية (preperitoneal).

تصنيف فتوق جدار البطن

طوّرت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفاً للفتوق البطنية الجدارية الأولية والثانوية [7]. وبالنسبة إلى قطر العيب، تُصنَّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 cm) ومتوسطة (≥ 2–4 cm) وكبيرة (> 4 cm). غير أن هذا التصنيف البسيط للفتوق البطنية الجدارية الأولية في الخط الناصف يمثّل إشكالية، لا سيما عند وجود تباعد المستقيمتين (Rektusdiastase) في الوقت نفسه. وفي هذه الحالات يُستحسن تحديد عرض وطول تباعد المستقيمتين وأخذهما بعين الاعتبار [8].

يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية على موضع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع عيب الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر باستخدام العبارات تحت الرهابي (subxiphoidal) وفوق معدي (epigastric) وسرّي (umbilical) وتحت سرّي (infraumbilical) وفوق العانة (suprapubic). أما في العيوب الوحشية فيُميَّز بين تحت الضلعي (subcostal) والجانبي (lateral) والحرقفي (iliac) والقطني (lumbar). وبما أن عرض العيب له تأثير غير مُواتٍ على النتيجة بعد العملية في معالجة الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ في الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وبحسب عرض العيب تتنوع الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 cm) وW2 (≥ 4–10 cm) وW3 (> 10 cm) [7]. وإذا وُجدت عدة عيوب فتقية (فتق "جبن سويسري" – "Swiss-cheese")، تُجمَع عند قياس طول العيب وعرضه. ونظراً للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكّل نحو 25 % من إجمالي حالات الفتوق الندبية، بشكل منفصل [7، 9، 10].

التشخيص

في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوصات السريرية أيضاً الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وقد خلصت مراجعة منهجية حول تشخيص الفتق الجراحي (الندبي) إلى أن معدل انتشار الفتق الجراحي يرتفع عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري المحض [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة فيما بينها، يوفر فحص CT النتائج الأكثر موثوقية [11].

تُعتبر فتوق جدار البطن التي يزيد عرض العيب فيها عن 10 سم فتوقاً معقدة [12]. ويُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRI قبل العملية لدى هؤلاء المرضى لتخطيط الاستراتيجية الجراحية وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكونات (Komponentenseparation) ضرورياً في العادة، والذي يجب إعلام المرضى قبل العملية بارتفاع معدل مضاعفاته [13، 15]. كما يوفر فحص CT أو MRI معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم في تخطيط طريقة إعادة البناء المناسبة [13].

Tailored Approach

لعلاج فتوق جدار البطن التي يبلغ حجم العيب فيها ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (Netz) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مُستطباً في الفتوق فوق المعدية (epigastric) والفتوق السرّية بالفعل عند قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي أن تُطبق فقط في العيوب التي يقل قطرها عن 1 سم [3].

نظراً لاختلاف التوصيات، يوجد هامش تقديري في العيوب التي تتراوح بين 1 و2 سم. ففي فتوق جدار البطن الأولية ينبغي استخدام تقنية الشبكة على الأقل بدءاً من قطر عيب يزيد عن 2 سم [2، 3]. وتُوصي إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق والجمعية الأوروبية للفتق باستخدام تقنية الشبكة قبل الصفاقية (präperitoneal) للعيوب حتى 4 سم، إلا أنه توجد أيضاً إمكانية معالجة العيب باستخدام تقنيات sublay قليلة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.

تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 كغ/م²) و/أو التباعد المستقيمي (Rektusdiastase) والعيوب التي يصل قطرها حتى 4 سم. وتُظهر الدراسات الحديثة أنه في حالات السمنة يتميز الـ IPOM بالمنظار بمعدل مضاعفات جرحية أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5، 6]. لذا ينبغي في حالات السمنة استخدام التقنيات قليلة التوغل بصورة أساسية [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الحديثة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، رغم عدم وجود دراسات مقارِنة حتى الآن.

في حالة فتق جدار البطن الأولي المصحوب بتباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis)، لا تكون تقنية الشبكة السابقة للصفاق (preperitoneal) ولا تقنية IPOM بالمنظار كافيتين [4, 5, 6]. وهنا تُعدّ التقنيات الجديدة قليلة التوغل مناسبة، حيث تُوضع الشبكة في طبقة الـ Sublay [4, 5, 6]. وبدلاً من ذلك يمكن استخدام الأجزاء الإنسية للطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. في تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (Endoscopic-assisted Linea-alba Reconstruction, ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً لغرض التعزيز (augmentation) [14].

في العيوب التي يتجاوز قطرها 4 سم، ينبغي اتباع النهج نفسه المتبع في الفتوق الندبية. فبعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتوق الندبية السابقة باستخدام الشبكات، غالباً ما تكون تقنيات الـ Sublay غير ممكنة بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاق/خلف العضلية.

مؤشرات الخطورة المحتملة للنتائج غير المواتية

يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرية التي يقل قطرها عن 2 سم ترتبط بمعدل نكس أعلى بوضوح مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي أيضاً بخطر أعلى للنكس [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد العملية. ورغم أن تقنية IPOM بالمنظار تُظهر خطراً أقل للمضاعفات بعد العملية في الفتوق السرية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء العملية والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تكراراً [15].

في الفتق السري ذي العيوب الأوسع والعمليات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد العملية، وإعادة العمليات الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج خلال المتابعة لمدة سنة واحدة، أعلى لدى النساء وفي حال وجود ألم قبل العملية [16, 17]. كما يؤدي اتساع العيب المتزايد، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والموقع الجانبي للعيب إلى نكس أكثر بشكل ملحوظ [16].

الجوانب التقنية

1. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية

1.1 تقنية الخياطة

لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرية وفوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام خيوط الخياطة سريعة الامتصاص. غير أنه لا توجد في الأدبيات المتخصصة سوى أدلة محدودة بشأن خيوط الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن تطبيق كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب بطريقة الحافة على الحافة (end-to-end).

1.2 تقنية الشبكة السابقة للصفاق

وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى في حالات الفتق السُّري والفتق فوق المعدي (epigastric) ذات العيوب التي تبلغ ≥ 1–4 سم دون تباعد المستقيمتين (rectus diastasis) باستخدام تقنية الشبكة أمام البريتونية (preperitoneal) [3]. وينبغي في ذلك تجنب توسيع العيب بهدف تبسيط وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر لأحشاء البطن مع الشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة البريتونية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (المستديرة غالبًا) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً عليه يجب فصل البريتوان عن جدار البطن من جميع الجهات حول العيب. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة غُرَز غير قابلة للامتصاص. وبعد ذلك يُغلق العيب اللفافي (fascial) فوق الشبكة بغُرَز بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.

2. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية

2.1 تقنية الشبكة داخل البريتوان بالتنظير (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)

وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالتنظير في فتوق جدار البطن الأولية الأكبر حجمًا وفي المرضى ذوي الخطورة المرتفعة لحدوث مضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بوجه خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) والمرضى ذوي حجم عيب يتجاوز 4 سم [3]. أما في الفتوق الندبية (incisional hernias) فينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5, 6]. وعند استخدام تقنية IPOM بالتنظير ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق العيب [3, 5, 6]. وبذلك يقل معدل تكوّن الأورام المصلية (seroma)، ويُتجنَّب بقاء بروز في جدار البطن، وتُقلَّل حالات النكس [3, 5, 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3, 5, 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبِّتات (tacker) والغُرَز [3, 5, 6].

2.2 تقنيات الطبقة السفلية (Sublay) قليلة التوغل E/MILOS وeTEP وTES

تقدّم تقنيات الطبقة السفلية (sublay) قليلة التوغل بديلاً عن تقنية الشبكة أمام البريتونية (preperitoneal) وعن IPOM بالتنظير في فتوق جدار البطن الأولية، لا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد المستقيمتين (rectus diastasis). أما في الفتوق الندبية فهي تمثل بديلاً عن جراحة الطبقة السفلية (sublay) المفتوحة وعن IPOM بالتنظير عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.

2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)

عملية E/MILOS هي إجراء هجين قليل التوغل يتيح إدخال شبكات صناعية كبيرة في جدار البطن الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية مفتوحة صغرى مع شقوق تصل إلى 5 سم ("mini-open")، وربما 6-12 سم ("less open") [18, 19]. ثم يتم التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير البطن المزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز (gasless). وبعد استخدام منفذ أحادي (monoport) أو مبزل بصري قابل للإغلاق المُحكم للغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18, 19].

بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد محتواه ويُرجَع أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بالطريقة المفتوحة أو بالتنظير البطني (laparoscopically). بعد استئصال الأجزاء الزائدة من كيس الفتق عند الحاجة، يُغلق البريتوان (Peritoneum) ويُجرى تحضير خارج بريتواني (extraperitoneal) صارم بالطريقة الكليلة للطبقة خلف العضلية (retromuscular). عند اكتمال تحضير الحيز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطح على قاع الشبكة. ونظرًا لتراكب الشبكة على العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يمكن أيضًا إجراء فصل مكوّنات خلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ«loss of domain» فليست مناسبة لتقنية MILOS.

2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)

تستند تقنية eTEP إلى الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج البريتوان الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في حالات الفتوق عند مستوى السرة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة اليمنى على بعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الورقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة اليمنى، تُفتح هذه الورقة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبيًا، ثم يُدخَل مبزل بالوني (balloon trocar) خارج البريتوان ويُوسَّع هنا حيز مناسب. بعد إدخال مبزل بصري محكم الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذٍ وضع مبزلين عاملين فوق الارتفاق (Symphysis) تحت الرؤية المباشرة. يلي ذلك تغيير اتجاه العمل، حيث تُفصل الورقتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيزين خلف المستقيمتين ببعضهما [20].

في منطقة السرة أو قريبًا منها، يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُرجَع محتواه أو يُستأصل. ثم تُفصل الورقتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين إنسيًا فوق فجوة الفتق حتى الناتئ الرهابي (Xiphoid). ومن خلال إغلاق العيب بالخياطة في منطقة الفتق ينشأ الحيز خلف المستقيمي نفسه كما في عملية E/MILOS. عندئذٍ يمكن وضع شبكة كبيرة بما يكفي على قاع الشبكة المكوّن من الورقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والبريتوان واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [20]. وفيما يتعلق بتقنية eTEP، توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو موضع المبازل [21].

2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)

تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيّز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر تروكار بصري في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر تروكار بصري يُوضع مباشرة فوق الارتفاق العاني (Symphysis) ومن خلال إنشاء الحيّز خارج الصفاق بواسطة التسليخ الكليل (غير الحاد) (stumpfe Präparation). وبمجرد فتح الحيّز خارج الصفاق، يمكن إدخال تروكارين عاملين تحت الرؤية [22]. تُجرى بعد ذلك الخطوات الأخرى للتسليخ وإدخال الشبكة وفقاً لطريقة eTEP [22].

3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي – Endoskopisch assistierte Linea-alba-Rekonstruktion)

وخاصةً لدى النساء الشابات النحيفات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لعلاج فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) في آنٍ واحد [4، 8، 14، 23].

تُجرى في هذه الطريقة شقة جلدية مقوّسة مع التفاف حول السرة من جهة اليسار، تمتد حتى 2 سم نحو الأعلى في الخط المتوسط. وعلى نحو مشابه لعملية E/MILOS الخاصة بإصلاح الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية (epigastrische Hernien) العرضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. وبعد تسليخ السرة عن لفافة جدار البطن، يُسلّخ الجزء الإنسي من الصفيحتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين لتحريره. يُجرى التسليخ نحو الأعلى والأسفل انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم حسب النتيجة الوصول حتى الناتئ الرهابي (Xiphoid) وحتى ما دون السرة بكثير. ويتطلب التسليخ إلى ما وراء الشقة الجلدية استخدام كاميرا تنظير داخلي فيديوية مع مصدر ضوئي.

يُشقّ بعد ذلك الصفيحة الأمامية لغمد العضلتين المستقيمتين على مسافة نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويُقرَّب الجزءان الإنسيان من الصفيحتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين في الخط المتوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك ينشأ خط أبيض جديد، وتُغلق العيوب، وتعود العضلات المستقيمة إلى الخط المتوسط. ولإتمام إعادة البناء التشريحي الكامل، تُخاط شبكة داخل العيب كبديل عن الصفيحة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين. تُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنية لفصل المكوّنات (Komponentenseparation)، وتُجرى أيضاً دون تعزيز إضافي بالشبكة باسم «التحرير العضلي اللفافي» (myofasziales Release) في الجراحة التجميلية [14، 23].

4. تقنيات جراحية في فتوق جدار البطن الثانوية

حتى الآن، كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay هما التقنيتان الجراحيتان المعتادتان في حالة الفتق الندبي البسيط ذي عرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ونظرًا للمخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني، يجري استبدال الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات الـ Sublay قليلة التوغل [24]. وقد أدى ذلك إلى ظهور مفهوم «tailored retromuscular approach»، الذي يعني أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES، والـ Sublay، والفصل الخلفي للمكونات/تحرير العضلة المستعرضة البطنية transversus-abdominis-release) تُستخدم تبعًا لعرض العيب والخصائص الفردية للمريض.

سبق عرض التقنيات الأساسية للـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS، وذلك بالمقارنة مع عملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].

4.1 تقنية الـ Sublay المفتوحة

تصف تقنية الـ Sublay وضعية للشبكة خلف عضلية وأمام الصفاق، تتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة تحت العضلة المستقيمة البطنية M. rectus abdominis على الطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة وعلى اللفافة المستعرضة fascia transversalis [24]. إن وجود سرير جيد للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى هما السبب في مزايا هذه التقنية. ففي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطن على الشبكة بوصفها المكوّن الأقوى للإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل انتكاس منخفض [25, 26].

4.2 الفصل الخلفي للمكونات/تحرير العضلة المستعرضة البطنية Transversus-abdominis-Release

تشبه الخطوات الأولى لتحرير العضلة المستعرضة البطنية transversus-abdominis-release تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء الجراحة لتصبح تحريرًا للعضلة المستعرضة البطنية، إذا لم يكن فصل الطبقات الخلفية لأغماد العضلات المستقيمة كافيًا في العيوب الأكبر لإغلاق العيب بسبب عدم توفر سرير شبكة كبير بما فيه الكفاية. ويجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية في الحسبان تحرير العضلة المستعرضة البطنية في حالات الفتق الندبي في الخط الأوسط ذي عرض عيب ≥ 10 سم. ويُعد التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيدًا جدًا في ذلك.

بفصل الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي xiphoid نزولًا حتى الخط القوسي linea arcuata ينتهي جزء الـ Sublay من تحرير العضلة المستعرضة البطنية. ويُفتح الحيز بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» علويًا، ويصبح الحيز أمام الصفاقي بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة fascia transversalis/الصفاق أو الارتفاق والمثانة متاحًا سفليًا. وبذلك يتوفر سرير شبكة خارج صفاقي يمكن وضع شبكات بحجم 30 × 30 سم أو أكبر عليه.

وفقًا للمنشورات الأولى، من الممكن أيضًا تطبيق تقنية تحرير العضلة المستعرضة البطنية المفتوحة transversus-abdominis-release كإضافة إلى الـ eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3, 27].

4.3 الـ IPOM المفتوح

غالبًا ما يتعذّر وضع الشبكة خارج الصفاق (extraperitoneal) أو خلف العضلة (retromuscular) في الفتوق الندبية بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والمختلطة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن التندّب الشديد [27]. في هذه الحالات تكون تقنية IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية Sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى ألم مزمن أكثر عند المتابعة لمدة عام واحد [28]. وفي الأدبيات، يوجد فرق ملحوظ في معدلات المضاعفات والنكس بعد الجراحة بالنسبة إلى IPOM المفتوح. ويُشترط تراكب واسع للشبكة، وتجنّب التسليخ في جدار البطن، وإغلاق الفتق، لتحقيق نتائج أفضل مع IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضًا استخدام أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفتق [27].

4.4 Onlay المفتوح

أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية Onlay تُظهر معدلًا مرتفعًا نسبيًا من المضاعفات بعد الجراحة مقارنةً بتقنية Sublay [29]. وأظهر فحص لسجل Herniamed عدم وجود فروقات جوهرية في النتائج بين تقنيتي Sublay وOnlay في الفتوق الندبية الصغيرة والجانبية [30].

إن التراكب الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق الفتق يؤديان أيضًا في تقنية Onlay المفتوحة إلى نتائج أفضل. ومن الممكن أيضًا استخدام كيس فتق مُضاعَف لإغلاق الفتق. وينبغي بعد الجراحة استخدام مِنزح (drainage) وربما أيضًا أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (seromas) تحدث بشكل متزايد في تقنية Onlay المفتوحة [29].

الجراحة المدعومة روبوتيًا لفتوق جدار البطن الأمامية

أتاح تطوير الإجراءات المدعومة روبوتيًا خلف العضلة (retromuscular) تقدمًا ملحوظًا في جراحة فتوق جدار البطن الأمامية. ومع توفّر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلة بشكل طفيف التوغّل بالكامل.

في عام 2018، وصف Muysoms وآخرون وBelyansky وآخرون تعديلات روبوتية لإجراءات جراحية طفيفة التوغّل مع تدعيم الشبكة خلف العضلة (retromuscular) من أجل معالجة فتوق جدار البطن بشكل طفيف التوغّل بالكامل [31, 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحًا عبر البطن مدعومًا روبوتيًا للفتوق السرّية بتقنية خلف العضلة (رأب سرّي عبر البطن خلف العضلة بالرقعة روبوتيًا، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجًا خارج الصفاق لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتيًا (enhanced view totally extraperitoneal plasty، r-eTEP). وبمساعدة الروبوتيات، أصبح أيضًا تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) المُرسَّخ في الجراحة المفتوحة ممكنًا بشكل طفيف التوغّل [33].

حتى الآن، لا تتوفر سوى دراسات معشّاة مضبوطة (randomized controlled trials) مكتملة مع متابعة طويلة الأمد حول وضع الشبكة بتقنية IPOM بمساعدة الروبوت. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تم تعشية 124 مريضًا، أكمل منهم 101 مريضًا المتابعة لمدة سنتين [34]. وبينما لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في السير المحيط بالجراحة في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بشكل دال إحصائيًا [34, 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول السير المحيط بالجراحة، مع غياب الدراسات ذات المتابعة الأطول.

في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلاً تلويًا (meta-analysis) شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020 قارنت بين تقنية transversus-abdominis-release المفتوحة والروبوتية [36]. وأظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بوضوح، وإقامة استشفائية أقصر بشكل دال إحصائيًا، ومدة عملية أطول بشكل دال إحصائيًا. ولم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل إصابة الجرح.

في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين للفتوق، قارنت النتائج المبكرة بعد الجراحة لما مجموعه 90 عملية transversus-abdominis-release روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة الاستشفائية بعد الجراحة كانت أقصر بشكل دال إحصائيًا في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يومًا). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3٪ مقابل 7.8٪) ومضاعفات الجرح (12.7٪ مقابل 3.3٪) بشكل أكثر تكرارًا وبدلالة إحصائية.