ربيع ثانٍ لغسيل الصفاق في الفشل الكلوي الحاد
حتى أوائل التسعينيات، كان غسيل الصفاق (peritoneal dialysis, PD) يُعتبر "علاجاً من الدرجة الثانية لمرضى من الدرجة الثانية على يد أطباء من الدرجة الثانية" بسبب ارتفاع معدلات المضاعفات والوفيات مقارنةً بالديال الدموي (hemodialysis, HD) [1، 2]. ومنذ منتصف التسعينيات، طرأ تحسّن ملحوظ في توقّعات البقاء على قيد الحياة، بحيث يُظهر كلٌّ من الديال الدموي وغسيل الصفاق معدلات وفيات متقاربة في جميع الدراسات تقريباً [3]. ومع ذلك، استُخدم غسيل الصفاق في الفشل الكلوي الحاد بمعدل أقل بكثير مع مرور الوقت بسبب تطوّر أساليب الديال الدموي [4، 5]. غير أن غسيل الصفاق الحاد شهد خلال السنوات العشر الأخيرة انتعاشاً بفضل نشر دراسات معشّاة ذات شواهد (randomized controlled trials) والأدلة على استخدامه الآمن في الفشل الكلوي الحاد الشديد مقارنةً بالديال الدموي.
ونظراً لعدم توفر الديال الدموي على نطاق شامل في الدول النامية والناشئة، يُستخدم غسيل الصفاق الحاد هنا بشكل روتيني بسبب طبيعته البسيطة والموفّرة للموارد. فالرعاية التمريضية للمرضى أقل استهلاكاً للوقت وأقل تطلّباً للتدريب بشكل كبير، ولا يتطلب إجراء غسيل الصفاق الحاد لا كهرباء ولا مياهاً جارية [6].
غير أنه في إطار جائحة كوفيد-19، حدثت أيضاً في الدول الغربية اختناقات في رعاية المرضى المصابين بفشل كلوي حاد يستوجب الغسيل. وبسبب معدلات إصابة كوفيد المرتفعة بشكل خاص مؤقتاً، أُنشئت بنجاح في لندن ونيويورك فرق طوارئ لغسيل الصفاق وتقنيات لزرع القسطرة بجانب سرير المريض وغير جراحية [7]. وهكذا أمكن استخدام غسيل الصفاق بنجاح في وحدات العناية المركزة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS، "acute respiratory distress syndrome") [8].
مزايا غسيل الصفاق مقارنةً بالديال الدموي:
- وجود الصفاق (peritoneum) كغشاء متوافق حيوياً
- عدم الحاجة إلى تمييع الدم (إلغاء الدورة الدموية خارج الجسم)
- تحمّل أفضل لدى المرضى غير المستقرين ديناميكياً دموياً وكذلك لدى المرضى الذين يتحملون بشكل سيء التقلبات الكبيرة في الحجم أو في الشوارد
في الديال الدموي، يُعزى فقدان الوظيفة الكلوية المتبقية السريع إلى اختلال التوازن* (disequilibrium) والتقلبات السريعة في الحجم. وتُتجنّب هذه العيوب في غسيل الصفاق، ونادراً ما يحدث انخفاض ضغط الدم. وفي دراستين معشّاتين ذواتَي شواهد حول الفشل الكلوي الحاد، تقلّص الزمن حتى تعافي الوظيفة الكلوية بفضل غسيل الصفاق مقارنةً بالديال الدموي [9، 10].
(* اختلال التوازن (Disequilibrium): وفقاً للنظرية الحالية، يحدث بعد الإزالة السريعة للمواد المحتبسة في القصور الكلوي وذات الفعالية التناضحية (مثل اليوريا) تدرّجٌ في التركيز بين الدم والحيّز بين الخلايا. ويسبب هذا التدرّج تدفّق السوائل إلى داخل الخلايا وبالتالي إعادة توزيع للحجم ← غثيان، قيء، انخفاض ضغط الدم، اضطرابات في الوعي، تشنجات عضلية، نوبات اختلاجية دماغية، وذمة دماغية.)
في الديال الصفاقي الحاد الذي يتطلب زرعًا سريعًا للقسطرة، يجب مراعاة الاعتماد على التخصصات الأخرى وكذلك توفر السعة الجراحية. لذلك، في المراكز ذات الخبرة في الديال الصفاقي الحاد، يُجرى زرع القسطرة عن طريق الجلد (perkutan) تحت التخدير الموضعي والتركين المسكّن (Analgosedierung) بواسطة أطباء الكلى ذوي الخبرة التداخلية، إما بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو باستخدام تقنية Seldinger العمياء [11]. وتقنية الزرع عن طريق الجلد ليست أقل شأنًا من الزرع الموجّه بالمنظار (laparoscopisch) أو الزرع الجراحي المفتوح، وهي تقلل من خطر التسريب مقارنةً بالزرع الجراحي المفتوح. وبعد التدخلات البطنية الكبرى والاشتباه في وجود التصاقات صفاقية، يُفضَّل اللجوء إلى الأساليب الجراحية (المفتوحة، بالمنظار) [12، 13].
مقارنة بين تقنية الزرع الجراحية المفتوحة وتقنية الزرع بالمنظار [14]
في دراسة مستقبلية عشوائية شملت 148 مريضًا (72 «جراحيًا مفتوحًا»، 76 بالمنظار)، جرى فحص معدل المضاعفات ومدة الوظيفة على مدى فترة مراقبة استمرت 3 سنوات.
المضاعفات المبكرة (الكل): مفتوح 33.3 % < > بالمنظار 13.2 %
- التهاب الصفاق (Peritonitis) 12.5 % < > 2.6 %
- خلل وظيفة القسطرة 8.3 % < > 7.9 %
- التسريب (Leckage) 11.1 % < > 1.3 %
- انثقاب القولون لا شيء < > 1.3 %
- انثقاب المثانة البولية 1.4 % < > لا شيء
المضاعفات المتأخرة (الكل): مفتوح 61.1 % < > بالمنظار 57.9 %
- العدوى 48.6 % < > 48.7 %
- خلل وظيفة القسطرة 11.1 % < > 7.9 %
- الفتق (Hernie) 1.4 % < > 1.3 %
- فشل القسطرة 55.2 % < > 32.8 %
مدة وظيفة القسطرة
- بعد 12 شهرًا: مفتوح 62 % < > بالمنظار 77.5 %
- بعد 36 شهرًا: مفتوح 26 % < > بالمنظار 63 %
يمثل إضافة المواد المساعدة المعدِّلة للمناعة (immunmodulatorische Adjuvanzien) نهجًا مبتكرًا لتحسين التوافق الحيوي لمحاليل الديال، حيث يُقصد بها منع فقدان الكفاءة المناعية الموضعية ووظيفة الصفاق [15، 16]. كما يمكن تكثيف جرعة الديال بأقل كمية ديالة (Dialysat)، بحيث تقترب حاليًا رؤية الكلية الاصطناعية القابلة للحمل [17]. ومن خلال تجديد الديالة، لا يتم فقط توفير كميات كبيرة من المياه في زمن الاحترار العالمي، بل يتم أيضًا التأثير إيجابًا على توازن CO2.
يشهد الديال الصفاقي (الحاد) حاليًا ربيعه الثاني.