التشريح - استئصال النخر والغسل المستمر المغلق في التهاب البنكرياس النزفي النخري المُصاب (المُنتَن)

الوقوع/المسبِّبات

بالنسبة للحدث الأول لالتهاب البنكرياس الحاد، يبلغ معدل الوقوع في أوروبا الغربية نحو 30 حالة لكل 100000 نسمة سنويًا.

75–80% من جميع الحالات في المجتمعات الغربية تنجم عن أسباب صفراوية أو سمّية كحولية، و10% مجهولة السبب (idiopathic).

وتُظهر 10% أسبابًا نادرة مثل فرط كالسيوم الدم، وفرط ثلاثي غليسيريد الدم، والورم (كيسي)، والبنكرياس المنقسم (pancreas divisum)، وخلل وظيفة عضلة أودي العاصرة (sphincter of Oddi)، أو تكون ناتجة عن الأدوية أو وراثية.

العرض السريري

يتميّز التهاب البنكرياس الحاد بألم بطني يترافق مع ارتفاع في الأميلاز و/أو الليباز إلى ما لا يقل عن 3 أضعاف القيمة الطبيعية.

يتراوح مسار التهاب البنكرياس الحاد بين شكل خفيف محدود ذاتيًا (80%) وشكل نخري شديد (20%).

يرتبط الشكل السريري الشديد بتلف نسيج البنكرياس، ويُظهر معدلًا مرتفعًا من مضاعفات الأعضاء ومعدل وفيات مرتفعًا. ويُتوقع بانتظام حدوث أضرار متبقية في البنكرياس لدى الناجين.

يُظهر الشكل السريري الأشد مضاعفات عضوية جهازية مبكرة مع متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)، والإنتان، وفشل الأعضاء المتعدد، ومعدل وفيات مرتفع جدًا.

وبما أنه يمكن ملاحظة مسارات سريرية شديدة الاختلاف حتى في حالات التهاب البنكرياس الحاد الشديد، فإن تصنيف أطلانطا الجديد يجمع المرضى الذين تتراجع لديهم الأعراض الشديدة خلال الأسبوع الأول في مجموعة وسيطة.

تصنيف أطلانطا

•أطلانطا (1993)

مجموعتان: خفيف – شديد

•أطلانطا المعدّل (2012)

3 مجموعات:

التهاب البنكرياس الحاد الخفيف:

(¡) لا يوجد فشل عضوي

(¡¡) لا توجد مضاعفات موضعية أو جهازية

التهاب البنكرياس الحاد المتوسط الشدة:

(¡) فشل عضوي يتراجع خلال 48 ساعة (فشل عضوي عابر) و/أو

(¡¡) مضاعفات موضعية أو جهازية دون فشل عضوي مستمر

التهاب البنكرياس الحاد الشديد: فشل عضوي مستمر (> 48 ساعة)

(¡) فشل عضوي مفرد

(¡¡) فشل عضوي متعدد

الإنذار

إن التقدم في الفهم الأفضل للفيزيولوجيا المرضية والتدبير العلاجي المكثف الحديث متعدد التخصصات لمضاعفات الأعضاء المهددة للحياة قد رفع معدل نجاح العلاج بشكل كبير.

يمثّل إثبات وجود عدوى في النخر البنكرياسي استطبابًا مطلقًا للجراحة/التدخل.

من خلال العلاج الحديث المناسب للمرحلة باستخدام الطرق التداخلية والجراحية المتاحة في المراكز المتخصصة، يمكن خفض معدل وفيات التهاب البنكرياس النخري إلى نحو 15–20%.

يُعزى انخفاض معدل الوفيات في المقام الأول إلى تحسّن المراقبة والعلاج في وحدة العناية المركزة في المرحلة المبكرة، وكذلك إلى تأخير التدخل الجراحي قدر الإمكان، إذ إن الجراحة في المرحلة المبكرة من المرض على وجه الخصوص (خلال الأيام الـ 14 الأولى) تترافق مع معدلات مراضة ووفيات مرتفعة جدًا، ولذلك ينبغي تجنّبها كلما أمكن وفقًا للإجماع الدولي.

تكون جودة حياة معظم المرضى جيدة بعد الخروج من المستشفى، ويستطيع ما يقارب 90 % من المرضى العودة إلى العمل. وفقط في حال استمرار تعاطي الكحول يُتوقع معدل وفيات يبلغ نحو 10 % في السنوات اللاحقة، حتى بعد تعافٍ أولي جيد.

يتكوّن البنكرياس من فُصيصات، ولونه رمادي مائل إلى الاحمرار، ويبلغ طوله 14 – 18 سم ويزن 65 – 80 غراماً. يقع على مستوى الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية، ويمتد على شكل إسفيني من المنطقة الشرسوفية (regio epigastrica) إلى المنطقة تحت الضلعية اليسرى (regio hypochondriaca). ونظراً لتاريخه التطوري، يكون العضو على علاقة جوار وثيقة بأعضاء وأوعية البطن العلوي.

يُحاط البنكرياس بنسيج ضام أو دهني على هيئة محفظة، وينقسم إلى ثلاثة أقسام: الرأس (Caput) والجسم (Corpus) والذيل (Cauda). ففي حين توجد في المنطقة الخلفية من الرأس صفيحة نسيج ضام أكثر متانة نوعاً ما، تكون الغدة فيما عدا ذلك متصلة ظهرياً بالنسيج الضام اتصالاً رخواً في الغالب. وباعتبارها عضواً خلف الصفاق (retroperitoneal)، فإن الغدة مُغطاة بالصفاق (peritoneum) على سطحها الأمامي.

أعرض جزء من الغدة هو رأس البنكرياس (Caput pancreatis)، الذي يقع على يمين العمود الفقري ويندمج في العروة التي يُشكّلها الاثنا عشري (Duodenum). ويمكن أن يُغطى كل من السطح الأمامي والخلفي للاثني عشري هنا بالنسيج الغدي بدرجات متفاوتة. ويُحيط الرأس بجزئه الذيلي (النتوء الكلابي، Processus uncinatus) من الخلف بالوريد المساريقي العلوي (V. mesenterica superior)، وأحياناً بالشريان أيضاً. ويُسمى الأخدود الموجود في النتوء الكلابي وفي بقية جزء رأس البنكرياس بثلمة البنكرياس (Incisura pancreatis).

يُمثّل جزء البنكرياس الواقع على مستوى الجسم الفقري القطني الأول، بعرض يبلغ نحو 2 سم، منطقة الانتقال بين الرأس والجسم، ويقع فوق الأوعية المساريقية العلوية (Vasa mesenterica superiora). ومن الناحية الجراحية يُسمى هذا القسم أيضاً عنق البنكرياس (Collum pancreatis).

يمتد جسم البنكرياس (Corpus pancreatis) المستطيل بمسار مائل صعوداً فوق الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية، ويبرز بطنياً في الجراب الثربي (Bursa omentalis)، ويتجه على شكل قوس نحو نقير الطحال، حيث يحدث الانتقال إلى الذيل دون حد تشريحي دقيق. ويقع خلف الجسم، إلى جانب العمود الفقري، الأبهر (Aorta) والوريد الأجوف السفلي (V. cava inferior) وكذلك الشريان والوريد المساريقيان العلويان (A. et V. mesenterica superior).

يُشكّل ذيل البنكرياس (Cauda pancreatis) الامتداد المدبب لجسم الغدة، ويصل حتى الرباط الطحالي الكلوي (Lig. splenorenale) أو يمتد داخله.

يمكن أن يتشكّل البنكرياس في أنماط شكلية مختلفة: مائل المسار، أو على شكل حرف S، أو مستعرض المسار، أو على شكل حرف L. كما وُصف أيضاً شكل حدوة الحصان وشكل حرف V المقلوب. والانتقالات بين هذه الأنماط الشكلية متدرّجة.

من الناحية الطبوغرافية، للبنكرياس العلاقات التالية بالأعضاء المجاورة وكذلك بالمسارات الواقعة خلف الصفاق:

• باتجاه الأمام: الجراب الثربي (Bursa omentalis) والسطح الخلفي للمعدة
• باتجاه اليمين توجد علاقة وثيقة بين الرأس (Caput) وعروة الاثنا عشري
• باتجاه اليسار توجد علاقة وثيقة بسُرّة الطحال
• يماس الجدار الخلفي للبنكرياس على مستوى الرأس (Caput) الوريد البابي (V. portae)، والشريان والوريد المساريقي العلوي (A. und V. mesenterica superior) وكذلك القناة الصفراوية المشتركة (Ductus choledochus)، وعلى مستوى الجسم (Corpus) الشريان والوريد الطحاليين (A. und V. splenica)، والوريد المساريقي السفلي (V. mesenterica inferior)، والوريد الأجوف السفلي (V. cava inferior) وكذلك الأبهر البطني (Aorta abdominalis)، وعلى مستوى الذيل (Cauda) الكلية اليسرى