التهاب البنكرياس الحاد (acute pancreatitis) مرض يُحتمل أن يكون مهدداً للحياة، ويُميَّز مورفولوجياً بين الشكل الوذمي الخلالي (interstitial edematous) والشكل النخري (necrotizing). ونظراً للمضاعفات الموضعية والجهازية وما يصاحبها من فشل عضوي، يُفرَّق بين المسارات الخفيفة والمتوسطة والشديدة. ويتم تصنيف درجة الشدة استناداً إلى تصنيف أطلنطا المنقّح (revised Atlanta classification).
تصنيف أطلنطا المنقّح 2012
كان تصنيف وتعريف التهاب البنكرياس الحاد يستند حتى قبل بضع سنوات إلى تصنيف أطلنطا لعام 1992 [1]، والذي خضع لمراجعة جذرية بين عامي 2007 و2012 من قبل 11 لجنة دولية من خبراء البنكرياس ونُشر عام 2013 [2]. وما يميز التصنيف المنقّح هو إعادة تعريف المضاعفات الموضعية والتعريف الواضح لدرجة الشدة.
وفقاً لتصنيف أطلنطا 2012، يمكن وضع تشخيص التهاب البنكرياس الحاد عند استيفاء معيارين من المعايير الثلاثة التالية:
1. ألم بطني نموذجي للحالة المرضية (مثل ألم شديد حزامي في أعلى البطن، غالباً مع انتشار إلى الظهر)
2. ارتفاع الليباز في المصل (وكذلك الأميلاز) > 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي
3. نتائج تصويرية مميزة (CT بمادة تباين، MRI أو تصوير بالموجات فوق الصوتية)
يُميَّز بين المرحلة المبكرة والمتأخرة للمرض:
المرحلة المبكرة
- الأسبوع الأول من المرض، حيث تتصدّر الاستجابة الجهازية لالتهاب البنكرياس المشهد.
المرحلة المتأخرة
- استمرار الاستجابات الجهازية أو وجود مضاعفات موضعية، وقد يدوم ذلك من أسابيع إلى أشهر.
يُميَّز بين شكلين من أشكال التهاب البنكرياس الحاد:
1. الشكل الوذمي الخلالي
- يقتصر الالتهاب على متن البنكرياس (parenchyma) والنسيج المحيط به
- لا توجد نخور
2. الشكل النخري
- نخر المتن و/أو نخر حول البنكرياس (peripancreatic necrosis)
تُعرَّف 3 درجات لشدة التهاب البنكرياس الحاد:
1. التهاب البنكرياس الحاد الخفيف
- لا يوجد فشل عضوي
- لا توجد مضاعفات موضعية أو جهازية
2. التهاب البنكرياس الحاد المتوسط الشدة
- فشل عضوي عابر < 48 ساعة
- مضاعفات موضعية و/أو جهازية (دون فشل عضوي)
3. التهاب البنكرياس الحاد الشديد
- فشل عضوي مستمر > 48 ساعة (فشل عضو واحد أو أعضاء متعددة)
- غير ضروري بالضرورة للتعريف: المضاعفات الموضعية (لكنها موجودة في معظم الحالات)
تعريف مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد:
1. المضاعفات الموضعية
- APFC، acute peripancreatic fluid collection: تجمعات سائلة حادة حول البنكرياس في التهاب البنكرياس الوذمي الخلالي دون نخر، خلال الأسابيع الأربعة الأولى، دون تكوّن كيسات كاذبة
- الكيسات البنكرياسية الكاذبة؛ سائل محاط بجدار ناتج عن الالتهاب دون نخر أو مع تكوّن نخر ضئيل على أبعد تقدير؛ تنشأ بعد الأسبوع الرابع من التهاب البنكرياس الوذمي الخلالي
- ANC، acute necrotic collection: تجمّع للسائل والنخر دون محفظة في الطور المبكر، يصيب حمة البنكرياس و/أو الأنسجة المحيطة بالبنكرياس
- WON، walled-off necrosis: نخر محاط بمحفظة؛ نخر (حول) البنكرياس بمحفظة جيدة التحديد ينشأ في أقرب تقدير بعد 4 أسابيع من بدء المرض
- النخر المصاب بالعدوى
2. المضاعفات الجهازية
تفاقم أمراض موجودة مسبقاً، مثل داء الشرايين التاجية (CAD)، الداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD) – لا يُحتسب كفشل عضوي!
3. الفشل العضوي
يُقيَّم الجهاز الرئوي والقلبي الوعائي والكلوي وفقاً لـمقياس Marshall المعدّل [3].
تظهر التجمعات السائلة والنخر خلال 4 أسابيع من بدء التهاب البنكرياس الحاد، بينما لا يمكن كشف الكيسات الكاذبة وWON إلا بعد > 4 أسابيع من بدء التهاب البنكرياس. إضافة إلى ذلك، قد يحدث في ما يصل إلى 50% من حالات التهاب البنكرياس النخري تخثر في منطقة الدوران الحشوي (الوريد البابي V.porta، الوريد المساريقي V.mesenterica، الوريد الطحالي V. lienalis) [4].
في دراسة نُشرت عام 2016، جرت مقارنة تصنيف أتلانتا الأصلي من عام 1992 بالنسخة المنقّحة من عام 2012. أظهرت الدراسة أن التصنيف الأصلي كان أداؤه أسوأ بشكل ملحوظ من الصيغة المنقّحة، لا سيما فيما يتعلق بالتقسيم الطبقي لضرورة ومدة العلاج في العناية المركزة وكذلك لدواعي التدخل الجراحي [5].
التصوير
يُحدَّد بدء وفترة المراحل المختلفة (الطور المبكر والمتأخر) من خلال بدء الأعراض، ولذلك فإن أخذ سيرة مرضية مفصّلة أمر مهم. إذا توافقت النتائج المخبرية والصورة السريرية مع تشخيص التهاب البنكرياس الحاد، فإن التصوير المقطعي المحوسب بالمادة الظليلة (CT) عند قبول المريض ليس ضرورياً بالضرورة. ينبغي إجراء التصوير المقطعي المحوسب بالمادة الظليلة عند قبول المريض فقط في حالات عدم اليقين التشخيصي (التشخيص التفريقي، مثل الخراج، انثقاب عضو مجوف) أو إذا كان هناك بالفعل في هذا الوقت اشتباه بمضاعفات موضعية (الطور المبكر لا يعني أنه لا يمكن حدوث مضاعفات موضعية).
يتيح التصوير المقطعي المحوسب التقسيم الطبقي للمخاطر من خلال التمييز بين التهاب البنكرياس الوذمي والنخري، وينبغي إجراؤه في أقرب تقدير بعد 72 - 96 ساعة من بدء الأعراض، ولكن يفضّل بعد 5 - 7 أيام، إذ يكون التصوير المقطعي المحوسب حينها الأكثر دلالة. تجدر الإشارة إلى أن مدى النخر لا يجب أن يكون متناسباً مع شدة المرض. يُعد فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) إجراءً تشخيصياً مماثلاً للتصوير المقطعي المحوسب.
يُعد الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن الإجراء المعياري في التشخيص التصويري لالتهاب البنكرياس الحاد، وينبغي إجراؤه لدى كل مريض مصاب بالتهاب بنكرياس حاد. وإلى جانب تصوير البنكرياس نفسه، يمكن عادةً تمييز التشخيصات التفريقية الأخرى بوضوح، مثل التهاب المرارة أو تحصّي الكلية. كما يمكن أن يوفّر التهاب المرارة أو الركود الصفراوي إشارات إلى التهاب بنكرياس صفراوي المنشأ.
قارنت إحدى المراجعات الحاجة إلى مقاييس بسيطة ولكنها ذات دلالة فيما يتعلق بشدة التهاب البنكرياس الحاد. واعتُبر مقياس BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis) ومقياس HAPS (Harmless acute pancreatitis score) مفيدين. غير أن مقياس Marshall المعدّل (A definition of organ failure in acute pancreatitis)، الموصى به في النسخة المنقحة من تصنيف أطلنطا، لم تجرِ مقارنته [6].
الجوانب العلاجية
في علاج التهاب البنكرياس الحاد يمكن مبدئياً التمييز بين مرحلة علاجية مبكرة وأخرى متأخرة. ففي المرحلة المبكرة يكون التركيز على استقرار الدورة الدموية ودعم وظائف الأعضاء وعلاج الألم، بينما ينصب التركيز في المرحلة المتأخرة على علاج العدوى ومعالجة النخر.
تنطبق مبدئياً على دواعي القبول في وحدة العناية المركزة المعايير نفسها المستخدمة في الأمراض الباطنية الشديدة الأخرى. ويمكن أن تكون المقاييس التالية مفيدة في اتخاذ القرار بشأن الرعاية بالعناية المركزة:
- SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
- APACHE II = Estimate mortality in the critically ill
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
تتضمن إرشادات American College of Gastroenterology خصائص متعددة للمرضى تدل على وجود خطر متزايد لمسار شديد من التهاب البنكرياس الحاد [7]. وتوصي إرشادات International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) بالمراقبة في العناية المركزة لكل مريض مصاب بالتهاب بنكرياس حاد شديد وفقاً لتصنيف أطلنطا [8].
تبعاً لمسببات التهاب البنكرياس الحاد، يجب النظر مبكراً في العلاج السببي. فإذا كان هناك التهاب بنكرياس صفراوي حاد مصحوب بالتهاب الأقنية الصفراوية، فينبغي إجراء ERCP خلال 24 ساعة لمعالجة بؤرة العدوى [8، 9]، وفي غياب التهاب الأقنية الصفراوية خلال 72 ساعة. وينبغي إجراء استئصال المرارة في أثناء الإقامة نفسها في المستشفى، وهو آمن أيضاً في إطار استئصال النخر [10]. ولا يُظهر استئصال المرارة المبكر مخاطر متزايدة مقارنةً باستئصال المرارة الاختياري المتأخر [11]. وقد أظهرت مراجعة من عام 2012 أن استئصال المرارة المتأخر أدى إلى ارتفاع معدل إعادة القبول في المستشفى [12].
في المرحلة المتأخرة من التهاب البنكرياس الحاد الشديد، قد تتطور كيسات كاذبة (pseudocysts) أو مناطق نخرية مُغلَّفة. ومع تزايد حجمها، يمكن للكيسات الكاذبة أن تضغط على البُنى المجاورة مثل الاثني عشر (duodenum)، وقد تُصاب بالعدوى وتنزف. لذلك، وفي حال وجود أعراض مناسبة، يُوصى بإجراء بزل الكيسة بالتوجيه بالتنظير الصوتي مع تصريف أنفي كيسي (naso-zystische Drainage) [13].
يمكن أن يظهر النخر في نسيج البنكرياس والنسيج المحيط بالبنكرياس في المرحلة المبكرة على هيئة ANC (نخر غير مُغلَّف) وفي المرحلة المتأخرة على هيئة WON (نخر ذو بنية جدارية). وفي نحو ثلث الحالات تحدث عدوى في النخر، وهو ما يترافق مع ارتفاع في معدل الوفيات ويستدعي بالتالي التدخل [14]. وتحدث عدوى النخر في الغالب بعد أسبوعين فقط من بدء المرض [15]. وينبغي إجراء العلاج التداخلي للنخر المصاب بالعدوى في وقتٍ متأخر قدر الإمكان، ويُفضَّل أن يكون بعد أكثر من 4 أسابيع، عندما تصبح البنية الجدارية المحدَّدة قابلة للتمييز. فالتدخل المبكر أصعب تقنيًا ويترافق أيضًا مع ارتفاع في معدل المضاعفات (مثل النزف، وانثقاب الأعضاء المجوفة) [16]. لذلك ينبغي ألا يُجرى التدخل المبكر إلا في حال تزايد عدم الاستقرار السريري أو الإنتان (Sepsis). ويمثل التصريف وإعطاء مضادات العدوى العلاج القياسي للنخر المصاب بالعدوى إلى حين تشكُّل البنية الجدارية [16]. وتُظهر التحليلات بأثر رجعي أن التصريف المبكر يمكن أن يقلل من دواعي إجراء استئصال النخر النهائي [17].
ينبغي من حيث المبدأ أن يتّبع التدخل في حالات النخر نهجًا تصاعديًا طفيف التوغل (minimal-invasiver Step-up-Approach): المضادات الحيوية ← التصريف ← وعند الاقتضاء استئصال النخر [16]. وفي نحو 30 % من الحالات يكون التصريف وحده كافيًا؛ أما في حالة WON فيوجد غالبًا نسيج نخري صلب، بحيث يصبح استئصال النخر الإضافي ضروريًا [18]. ومن المناورات التنظيرية التي يمكن اعتمادها، على سبيل المثال، البزل بالتوجيه بالتنظير الصوتي مع وضع تصريف عبر المعدة أو عبر الاثني عشر باستخدام دعامات معدنية ذاتية التمدد (selbstexpandierende Metallstents)، ثم إجراء استئصال النخر بالتنظير عبر المنفذ القائم. ويمكن تنفيذ الإجراء التصاعدي جراحيًا بوضع تصريف عبر الجلد بتوجيه صوتي أو بتوجيه التصوير المقطعي المحوسب (CT)، ثم إجراء استئصال نخر طفيف التوغل (التنضير خلف الصفاقي بمساعدة الفيديو = VARD).
يتسبب الإجراء التصاعدي طفيف التوغل في مضاعفات أقل وفشل عضوي أقل وتكاليف أقل مقارنةً باستئصال النخر المفتوح [19، 20، 21].
أظهر تحليل تلوي (Metaanalyse) صادر عام 2015 أنه على الرغم من أن الوقاية بالمضادات الحيوية غير موصى بها بشكل عام في التهاب البنكرياس الحاد، فإن معدل الوفيات لدى المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد يمكن خفضه بشكل ملحوظ عند استخدام الوقاية [22].