الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال النخر والغسل المستمر المغلق في التهاب البنكرياس النزفي النخري المُصاب (المُنتَن)

يتحدد إنذار التهاب البنكرياس الحاد الشديد بشكل حاسم بالعدوى الجرثومية لنخر البنكرياس. يُصاب 40-70 بالمئة من جميع المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس النخري بنخر مُنتَن. ويزداد معدل الحدوث مع اتساع النخر وطول مدة سير المرض.

يكون النخر الذي يظهر في المرحلة الأولية من التهاب البنكرياس الحاد الشديد عقيماً في الأساس. ولا تحدث العدوى الجرثومية الثانوية إلا في وقت لاحق من سير المرض، وغالباً في الأسبوع الثاني إلى الرابع بعد بدء المرض.

في حال حدوث مضاعفات بطنية حادة، يجب التدخل جراحياً أو تداخلياً على الفور.

• انثقاب عضو مجوف
• النزف: في المقام الأول عبر التداخل الشعاعي
• متلازمة الحيز البطني (Abdominal compartment)
• النخر المُنتَن

يُعدّ النخر المُنتَن المُثبَت (شفط بالإبرة الرفيعة FNP إيجابي / وجود هواء في منطقة النخر) بالاقتران مع مضاعفات إنتانية من دواعي الاستطباب المقبولة عموماً للعلاج الجراحي أو التداخلي. تبلغ نسبة الوفيات لدى المرضى المصابين بمضاعفات إنتانية 30–80 %. وقد أُبلغ عن معدلات وفيات تصل إلى 100 % في حال الامتناع عن التدخل لدى المرضى المصابين بنخر مُنتَن ومضاعفات عضوية.

• متلازمة الخلل الوظيفي متعدد الأعضاء المستمرة

حتى في حالات النخر العقيم والخلل الوظيفي العضوي قد يكون العلاج الجراحي مُستطباً إذا حدث تدهور في الحالة السريرية بمعنى SIRS تقدّمي في ظل العلاج المحافظ. لدى هؤلاء المرضى المصابين بنخر عقيم ومضاعفات عضوية متفاقمة رغم العلاج المكثف الأقصى (غير المستجيبين) يُستطبّ العلاج الجراحي. ولا يزال من غير الواضح ابتداءً من أي وقت يُعرَّف المريض بأنه غير مستجيب. غير أنه يُشترط هنا عموماً 6 أسابيع على الأقل من العلاج المحافظ في وحدة العناية المركزة.

• التهاب البنكرياس الحاد الصاعق -> الجراحة كملاذ أخير!

يمثل المرضى المصابون بالتهاب البنكرياس الحاد الصاعق شكلاً نادراً من أشكال سير المرض. ففي هذه الحالة يحدث فشل عضوي تقدّمي سريع بالفعل في الأيام الأولى من المرض رغم العلاج المكثف. وفي هذه الحالات يُعتبر العلاج الجراحي المبكر أحد خيارات العلاج. وللأسف لا يستطيع العلاج الجراحي ولا المحافظ في هذا المسار المرضي تحسين الإنذار السيئ بشكل حاسم.

تقنية العملية:

الهدف من الإجراء الجراحي هو إخلاء بؤرة العدوى.
يُفضَّل إجراء العملية متأخراً بدلاً من مبكراً، ويُستحسن ألا يكون ذلك إلا بعد 3-6 أسابيع من بدء الأعراض!
وسواء كان الإجراء بالجراحة طفيفة التوغّل أو بالجراحة المفتوحة التقليدية فذلك يعتمد على اتساع النخر.

• الإجراء المفتوح مع استئصال النخر والغسل (Lavage) المتصل بعد العملية
• التنضير خلف الصفاقي بمساعدة الفيديو (VARD)
• استئصال النخر بالتنظير عبر المعدة في حالات النخر المحدودة

استئصال النخر الجراحي المفتوح التقليدي

يُجرى استئصال النخر الجراحي (necrosectomy) بعد فتح البطن (laparotomy) وفتح الجراب الثربي (bursa omentalis) عبر الرباط المعدي القولوني (gastrocolic ligament) بأسلوب التفتيت بالإصبع (digitoclastic) ودون استخدام أدوات حادة.

وبما أن تكرار الإنتان داخل البطن (intra-abdominal sepsis) بعد استئصال النخر لمرة واحدة يمثل مشكلة محتملة، فقد طُوّرت مفاهيم مختلفة لإزالة الأنسجة النخرية والإفرازات المتبقية بعد الجراحة.

هناك 4 طرق معروفة:

• الحشو المفتوح (Open packing)
• إعادة فتح البطن المتكررة المخطط لها (relaparotomies) (الغسيل المرحلي)
• الحشو المغلق (Closed packing)
• الغسيل المستمر المغلق (closed continuous lavage)

الحشو المفتوح وإعادة فتح البطن المخطط لها

في حالات احتباس السوائل الضخم أو تطور متلازمة الحيّز البطني (abdominal compartment syndrome) في المراحل المبكرة من المرض. ويمكن التعامل مع البطن المفتوح على أفضل نحو باستخدام ضماد التفريغ (vacuum dressing).

من حيث المبدأ يُسعى إلى إغلاق أولي لجدار البطن.

يشترك الحشو المفتوح وإعادة فتح البطن المخطط لها في ضرورة تكرار استئصال النخر والغسيل مرات متعددة حتى اكتمال العلاج، مما يؤدي إلى معدل مراضة تالية مرتفع. إن استئصالات النخر المتكررة، التي عادةً ما تكون مطلوبة بين 5 و10 مرات، ترتبط بحدوث أكثر تكرارًا للمضاعفات داخل البطن بما في ذلك النواسير البنكرياسية (حوالي 25–50%) والنزيف (حوالي 20–45%)، وكذلك بمضاعفات جهازية متزايدة. لذلك لا تُستخدم كلتا الطريقتين الجراحيتين إلا عندما يصبح التدخل الجراحي ضروريًا في مرحلة مبكرة من التهاب البنكرياس الحاد، أي في وقت لا تكون فيه مناطق النخر قد تحدّدت (demarcated) بالكامل بعد، وبالتالي تكون الجراحات الإضافية ضرورية على أي حال.

الحشو المغلق والغسيل المستمر المغلق

في الحشو المغلق تُدخل مصارف بنروز (Penrose drains) إلى تجويف الخراج وتُترك في مكانها لمدة 7 أيام على الأقل.

في الغسيل المستمر تُوضع مصارف مغلقة في حجرة البنكرياس (pancreatic bed). يبدأ الغسيل بعد الجراحة بكمية غسيل تبلغ حوالي 10–20 لترًا في اليوم، تُخفّض ببطء تحت مراقبة قيم العدوى.

يُعد الغسيل المستمر بعد الجراحة والحشو المغلق طريقتين جراحيتين تتيحان إزالة الأجزاء النخرية والإفرازات بعد الجراحة دون إعادة عملية جراحية. وبهذا يمكن في معظم الحالات تجنّب إعادة فتح البطن وإتمام العلاج الجراحي بإجراء واحد في حوالي 70–80% من الحالات. ورغم أن هذا لا يقلل من معدل الوفيات، إلا أنه يقلل من المراضة بعد الجراحة، وبخاصة فيما يتعلق بالنواسير (حوالي 15–30%) والنزيف (حوالي 5–15%) والفتوق الندبية (scar hernias).

في مستشفانا نُفضّل الغسيل المستمر المغلق. وبهذا يمكن تجنّب إعادة فتح البطن في الغالبية العظمى من الحالات. وقد أصبح هذا الأسلوب الآن الأكثر استخدامًا على مستوى العالم من بين جميع الطرق الجراحية.

التقنيات طفيفة التوغل

من حيث المبدأ تتوفر اليوم، إضافةً إلى التقنية الجراحية المفتوحة، تقنيات مختلفة طفيفة التوغل تشمل الجراحة والتنظير الداخلي (endoscopy) والأشعة التداخلية (interventional radiology).

ويُعد الأسلوب التنظيري خلف الصفاق (retroperitoneoscopic) بصوره المختلفة الإجراء الجراحي طفيف التوغل المفضل.

يُعدّ استئصال النخر بالمنظار خلف الصفاق (retroperitoneoscopic necrosectomy) جزءًا من نهج التصعيد العلاجي (step-up approach) بمعنى مخطط علاجي تصاعدي. وفي هذا المخطط، عند إثبات وجود نخر متعفّن (infected necrosis) لدى مريض مصاب بالإنتان، يوضع نزح تداخلي في بؤرة العدوى، ولا يُجرى استئصال النخر بالحد الأدنى من التدخل إلا في حال غياب الاستقرار السريري في الأيام التالية. ويعمل النزح المُدخل عندئذٍ كمسار موجِّه لاستئصال النخر.

وبحسب البديل التقني المستخدم، يُوسَّع/يُشقّ عندئذٍ المدخل المُعلَّم بهذه الطريقة، ويُجرى استئصال النخر بمساعدة الفيديو باستخدام منظار المثانة (cystoscope) أو منظار الكلية (nephroscope) أو منظار المنصف (mediastinoscope) («minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy»، MARPN؛ «video-assisted retroperitoneal debridement»، VARD)، أو أيضًا بمساعدة منظار داخلي (endoscope).

إذا أُنشئ مدخلان، فإنه يمكن بعد العملية إجراء غسل مستمر (lavage) بحجم شطف مرتفع. ويوفّر المنظار الداخلي ميزة إمكانية تغيير الاتجاه بمرونة، بحيث يمكن أيضًا إزالة أجزاء النخر الواقعة بعيدًا خلف القولون (retrocolic) دون الحاجة إلى مداخل إضافية.

مقارنة بين التقنيات الجراحية المفتوحة والتقنيات ذات الحد الأدنى من التدخل

يُفترَض أن يجري نوع من الانتقاء بشأن الإجراء الذي يُحال إليه كل مريض على حدة.

وعلى النقيض من إجراءات العمليات التقليدية، يلزم عادةً إجراء عدة تدخلات ذات حد أدنى من التدخل حتى السيطرة على الإنتان، ويبقى المرضى عادةً مدة أطول في وحدة المراقبة المركزة وفي المستشفى.

وعلى النقيض من التقنيات بالحد الأدنى من التدخل بالمنظار خلف الصفاق، يمكن استخدام التقنية الجراحية المفتوحة التقليدية أيضًا في الحالات الطارئة، مثلًا عند الاشتباه في نقص تروية الأمعاء أو النزف، وكذلك عند الحاجة إلى إنشاء فغر (stoma) أو استئصال المرارة (cholecystectomy).

استئصال النخر عبر المعدة بالمنظار الداخلي

يمثّل استئصال النخر بالمنظار الداخلي بديلًا للطرق المذكورة سابقًا. وبما أن الوصول إلى المناطق في رأس البنكرياس أسهل بالتقنية بالمنظار الداخلي منه عبر الجلد، بينما يكون الوصول إلى المناطق الأيسر أفضل عبر الجلد، فمن المؤكد أن الجمع بين التقنيتين سيكون مفيدًا مستقبلًا. والمزايا المحتملة للمدخل عبر المعدة هي

• انعدام الألم و
• تجنّب النواسير الجلدية.

أما العيوب فقد تشمل

• التلوث الثانوي الإلزامي للنخر بالفلورا المعوية،
• وغياب إمكانية الغسل (lavage) المستمر بعد العملية، و
• الانغلاق السريع للمدخل (إبقاء المدخل مفتوحًا بإدخال دعامات بلاستيكية (stents) أو دعامة معدنية خاصة (hot-Axios-stent، احذر النزف الناتج عن التآكل بعد أسبوعين!).

استئصال المرارة

في التهابات البنكرياس الصفراوية، ينبغي استئصال المرارة باعتبارها مصدر الحصيات المُحرِّضة.

في حالة السير الخفيف للمرض مع العلاج التحفظي والشفاء، يمكن حينئذٍ إجراء هذه العملية بشكل اختياري (elective)، وعادةً بالمنظار (laparoscopic) أيضًا. وينبغي إجراء استئصال المرارة (cholecystectomy) قدر الإمكان أثناء الإقامة الأولى في المستشفى — أي مباشرةً بعد زوال التهاب البنكرياس — إذ إن ذلك ممكن دون زيادة في معدل المراضة (morbidity)، ويقلل من خطر حدوث نوبة التهاب بنكرياس جديدة في الفترة الفاصلة.

في حالة التهاب البنكرياس الشديد الذي يتطلب في مساره إجراء فتح بطن (laparotomy)، ينبغي في حالة المنشأ الصفراوي (biliary) لالتهاب البنكرياس الحاد أن يكون قد أُجري قبل العملية بالضرورة تنظير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP) مع بضع الحليمة (papillotomy) وعند الاقتضاء وضع دعامة (stent).

• ليس في حالات النخر العقيم (sterile necrosis)!
• يُفضّل عدم إجراء العملية خلال أول أسبوعين بعد بداية الأعراض
• التوقيت: التأخير أفضل من التبكير: يُفضّل الانتظار حتى 3-6 أسابيع بعد بداية الأعراض

يُوضَع التشخيص سريرياً من خلال الألم البطني المصحوب بارتفاع الأميلاز أو الليباز إلى ما لا يقل عن 3 أضعاف القيمة الطبيعية.

تُعد الوسائل التصويرية ثانوية في البداية!

الأعراض: غالباً ألم في الخاصرة يمتد من جهة واحدة أو من الجهتين، إضافة إلى نتيجة بطنية لا تزال قابلة للانضغاط لكنها مؤلمة بالضغط بشكل منتشر («البطن المطاطي»)، مصحوبة بالغثيان والقيء.

غالباً ما يكون تقييم مسار المرض لدى مرضى التهاب البنكرياس الحاد صعباً. فعند دخول المستشفى، لا يمكن تقييم شدة مسار المرض بالاعتماد على الفحص السريري إلا بشكل غير موثوق للغاية.

توجد أنظمة تسجيل (Scoring-Systeme) مختلفة لتقييم شدة مسار المرض والتنبؤ بها، ومنها:

• مقياس Ranson
• مقياس Glasgow
• مقياس APACHE-II.

إلا أن أنظمة التسجيل ليست ملائمة إلا بشكل محدود لتقييم خطورة إصابة المريض بمسار مرضي شديد. وعلاوة على ذلك، فإنها نادراً ما تُستخدم في الممارسة السريرية بسبب تعقيدها.

جرى دراسة العديد من المؤشرات المختبرية الكيميائية المختلفة كمتنبئات نوعية وموثوقة للمسارات المرضية الشديدة. غير أن الـ CRP يبقى المعيار الأفضل تقييماً، ويُعدّ متنبئاً موثوقاً بنخر البنكرياس اعتباراً من اليوم الثالث للمرض. وقيمة الحد الفاصل (Cut-off) لمسار مرضي شديد هي CRP أعلى من 150 mg/dl.

بما أن غالبية المسارات المميتة تنجم عن إصابة نخر البنكرياس بالعدوى، فإن الكشف عن العدوى مهم بشكل خاص. إلا أنه لا يوجد حتى الآن معيار مختبري يتنبأ بشكل موثوق بعدوى نخر البنكرياس. ويُعدّ البروكالسيتونين (Procalcitonin) مؤشراً يمكنه أن يعطي إشارات إلى مسار مرضي شديد خلال اليومين الأولين، لكنه يفقد حساسيته ونوعيته مع تقدم المسار.

العلامات السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد الشديد: علامة Grey-Turner أو علامة Cullen:

• وفي هذه الحالة تظهر بقع مزرقّة-مخضرّة في منطقة الخاصرة أو السرّة. وتنشأ نتيجة وذمة النسيج تحت الجلد مع نزيف موضعي من أوعية صغيرة، ويُشار إليها أيضاً بالكدمات (Ecchymoses)، وتنجم عن الهضم الذاتي للأوعية الدموية بواسطة إنزيمات البنكرياس أو عن نزيف في الفراغ خلف الصفاق.
• إن الكدمات أسفل الرباط الإربي (ما يُسمى علامة Fox) نادرة جداً.

التشخيص بالموجات فوق الصوتية

يشمل التشخيص الأساسي تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لتقييم الحالات التالية:

• السائل الحر
• حالة القنوات الصفراوية والمرارة
  • حصوات؟
  • توسّع في القناة الصفراوية؟
  • التهاب؟
• البنكرياس، إن أمكن رؤيته
  • وذمة؟
  • تكلّسات؟
  • سائل حر؟

التشخيص بالأشعة السينية

• صورة شعاعية للبطن دون تحضير لاستبعاد الانثقاب في إطار التشخيص التفريقي (هواء حر) ولتقييم شلل معوي مرافق محتمل (تشكّل مستويات سائل-هواء).
• وبحسب الحالة السريرية للمريض، ينبغي إجراء صورة شعاعية للصدر لتقييم الحالة الرئوية، ولا سيما الانصبابات الجنبية المرافقة.

التصوير المقطعي المحوسب بمادة التباين

• يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب بمادة التباين اليوم المعيار الذهبي لتشخيص نخر البنكرياس، وبالتالي لتحديد التهاب البنكرياس المعقّد موضعياً.
• غالباً ما يُجرى التصوير المقطعي المحوسب المعزّز بمادة التباين كتشخيص أساسي موسّع بالفعل عند دخول المريض، وذلك أيضاً بحسب جودة التصوير بالموجات فوق الصوتية.
• إلا أنه بما أن النخر لا يتكوّن بكامل حجمه إلا بعد 4–5 أيام، فينبغي هنا إجراء متابعة للحالة من أجل تقدير مدى انتشار النخر بشكل صحيح.
• يكاد يكون إثبات وجود عدوى ثانوية (superinfection) في النخر البنكرياسي متعذرًا بالاعتماد على التصوير المقطعي المحوسب (CT) وحده، إذ نادرًا ما تظهر فقاعات الغاز كمؤشر على وجود عدوى جرثومية. وهنا يجب إجراء بزل بالإبرة الدقيقة (fine needle aspiration) لسحب المادة النخرية بهدف المعالجة الميكروبيولوجية.

تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع بالتنظير (ERCP)

• في التهاب البنكرياس الخفيف: غير ضروري
• في التهاب البنكرياس الشديد: مثير للجدل
• في حال وجود انسداد مستمر في الأقنية الصفراوية: نعم، بأسرع ما يمكن!

وحدة الرعاية المتوسطة IMC (Intermediate Care)

يهدف العلاج الأساسي إلى تجنّب المضاعفات الثانوية لالتهاب البنكرياس الحاد، مثل حالات المعاوضة الرئوية والقلبية الدورانية والكلوية والاستقلابية. ولا يمكن التأثير العلاجي إلا من خلال الكشف المبكر عن المسارات المعقّدة وعلاجها.

يمثّل البدء الفوري بالعلاج القياسي العرَضي في وحدة العناية المركّزة الأساسَ لخفض معدل الوفيات المرتفع في المرحلة المبكرة من التهاب البنكرياس الحاد.

عوامل الخطر لمسار شديد:

• ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)
• وجود أمراض قلبية رئوية سابقة

الرعاية في وحدة الرعاية المتوسطة (IMC) بشكل أولي ومبكر بسبب الحاجة إلى السوائل والمراقبة:

• قياس التأكسج النبضي (Pulsoxymetrie)،
• الهيماتوكريت (Hematocrit)
• معايير احتباس الكلى (Renal retention parameters)
• إخراج البول

تعويض الحجم

في المرحلة المبكرة من التهاب البنكرياس الحاد، تؤدي عدة عوامل إلى تطوّر معاوضة قلبية دورانية:

• وخاصةً انتقال عدة لترات من السوائل من داخل الأوعية إلى «الحيّز الثالث»،
• واضطراب توازن الشوارد،
• ودخول المواد السامة والفعّالة وعائيًا إلى الدم.

لإعادة معاوضة الحجم داخل الأوعية والضغط الوريدي المركزي وضغط الدم الجهازي، يلزم تعويض سخي للحجم (غالبًا 300–500 مل/ساعة).

العلاج بالمضادات الحيوية

يُعد إنتان نخر البنكرياس في المرحلة الثانية من المرض عامل الخطر الرئيسي للإنتان الجهازي وفشل الأعضاء المتعدد، وهو مرتبط بمعدل وفيات مرتفع. ويهدف العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في التهاب البنكرياس النخري الشديد إلى تقليل حدوث العدوى والمسارات المرضية الإنتانية، ومعدل العمليات الجراحية اللازمة، وكذلك معدل الوفيات.

غير أن الأدلة الدراسية متضاربة:

في الإرشادات المتعلقة بعلاج التهاب البنكرياس الحاد في المملكة المتحدة، تم التخلي عن التوصية العامة بالوقاية بالمضادات الحيوية استنادًا إلى دراسة مزدوجة التعمية متعددة المراكز منشورة. إذ لم تتمكن الدراسة من إثبات فعالية الوقاية بالمضادات الحيوية.

ومع مراعاة جميع البيانات المتاحة، لا يزال يُوصى بإعطاء المضادات الحيوية الوقائية للمرضى ذوي الشكل النخري، وخاصةً عند إصابة أكثر من 50% من العضو أو في حالة فشل الأعضاء المبكر.

تُعد الكاربابينيمات (Carbapenems) حاليًا المضادات الحيوية المفضّلة بسبب طيف تأثيرها ونفاذها إلى نسيج البنكرياس.

لا يُوصى بالوقاية المضادة للفطريات.

يجري في الدراسات فحص التطبيق داخل الشرياني (intra-arterial) أو التطهير المعوي الانتقائي (selective bowel decontamination).

التسكين (Analgesia)

يمثل التسكين الملائم أحد الأعمدة المهمة في العلاج وله تأثير إيجابي على حصيلة المرضى.

تُستخدم مسكنات أفيونية قوية المفعول مثل البوبرينورفين (buprenorphine)، الذي يمكن إعطاؤه تحت اللسان (مثلاً 4 × 200–400 ميكروغرام/يوم) أو وريدياً (مثلاً 4 × 300 ميكروغرام/يوم كتسريب قصير). كما يُعد البيثيدين (pethidine) والبيريترامايد (piritramide) مناسبين كمسكنات عالية الفعالية، وربما بالاشتراك مع مسكن ذي تأثير محيطي مثل الميتاميزول (metamizole).

في الحالات النادرة التي يفشل فيها العلاج الدوائي الوريدي للألم، يُعد القسطار فوق الجافية الصدري (thoracic epidural catheter) بديلاً مناسباً.

لا يبدو أن التأثير الجانبي المتمثل في زيادة توتر عضلة أودي العاصرة (Sphincter Oddi) مع ما يترتب عليه من تدهور في مسار التهاب البنكرياس يُشكّل عاملاً ذا أهمية مع المسكنات الأفيونية الحديثة.

العلاج بالتهوية

عند انخفاض تشبع الأكسجين ينبغي إعطاء الأكسجين، وعند الضرورة ينبغي إجراء التنبيب والتهوية المُتحكَّم بها. ولا يجوز بأي حال من الأحوال إيقاف التعويض الكافي للسوائل بسبب قصور تنفسي وشيك.

ترتبط قلة البول (oliguria) في أول 48 ساعة بعد بدء المرض في معظم الحالات بارتفاع معدل المضاعفات في التهاب البنكرياس الحاد. وينبغي تجنب الأدوية السامة للكلى.

الوقاية من قرحة الإجهاد

في التهاب البنكرياس الشديد يُستطب حصار الحمض للوقاية من قرحة الإجهاد. ولا تزال الدراسات المُحكَّمة حول فائدة الوقاية من قرحة الإجهاد قيد الإنجاز، إلا أنه يُنصح عموماً بالوقاية. وهنا أيضاً يُفضَّل الإعطاء الوريدي لمثبطات مضخة البروتون (PPI، مثلاً 40–80 ملغ/يوم بانتوبرازول).

التغذية المعوية

في السنوات الأخيرة أشارت عدة دراسات إلى أن التغذية المعوية عبر أنبوب صائمي (jejunal tube) في المسارات الشديدة لالتهاب البنكرياس الحاد قد يكون لها تأثير إيجابي على مسار التهاب البنكرياس. ويبدو أن التغذية المعوية المبكرة تحافظ على سلامة الغشاء المخاطي، وبذلك تمنع الانتقال البكتيري (bacterial translocation) وتتفوق على التغذية الوريدية. غير أن التغذية المعوية تعتمد على مدى شبه العلوص (subileus) وليست عملية في كل حالة. ولم تعد التوصية بالتغذية الوريدية الحصرية في المرحلة المبكرة لالتهاب البنكرياس الحاد قابلة للاستمرار.

يُفضَّل الأنبوب الأنفي الصائمي (naso-jejunal) بشكل أولي، لا سيما بسبب شلل المعدة الذي يكون موجوداً بشكل شبه منتظم في التهاب البنكرياس الحاد الشديد. ويؤدي ذلك أيضاً إلى استبعاد مرور المحتوى عبر الاثني عشر ومن ثم إلغاء محفز تحفيزي سلبي على البنكرياس.

بما أن المرضى مهددون أصلاً بمضاعفات عامة مثل الانصمام الخثاري، والالتهاب الرئوي، والنزف بسبب الحالة الإنتانية (septic) الموجودة قبل الجراحة، وغالباً ما يكونون قد خضعوا لعلاج مطول في وحدة العناية المركزة، فينبغي — إلى جانب المضاعفات العامة مثل

• إصابة البنى المجاورة (الأمعاء، الأوعية، الأعصاب، أعضاء أخرى)
• توسيع نطاق العملية وفقاً لتقدير الجرّاح
• التدخلات اللاحقة

التركيز على مدى إلحاح الإجراء الجراحي والتنوير حول المضاعفات الخاصة:

• إحداث نزف مع احتمال نقل دم من متبرع
• استئصال نسيج وظيفي مع قصور بنكرياسي خارجي الإفراز وداخلي الإفراز لاحق
• الناسور البنكرياسي (Pancreatic fistula)
• الإنتان المستمر (Persistent sepsis)
• الخراجات المتأخرة
• النواسير المعدية المعوية
• الفتق الندبي (Incisional hernia)
• تضيّق مخرج المعدة (Gastric outlet obstruction)
• تضيّقات القناة الصفراوية
• الكيسات الكاذبة (Pseudocysts)