بما أن الشفاء التلقائي للنواسير المستقيمية المهبلية نادر حتى بعد إنشاء فغرة (stoma)، وأن التدابير المحافظة لا تؤدي تقريبًا أبدًا إلى الشفاء، فإن العلاج الكافي الوحيد هو الإصلاح الجراحي للناسور.
من المدهش أن كثيرًا من المريضات يراجعن بنواسير موجودة منذ سنوات عديدة، وهو ما يبدو أنه يعزى إلى ضآلة أو انعدام مستوى المعاناة، وطبعًا أيضًا إلى الشعور بالخجل. وليس نادرًا أن تكون المراجعة لإصلاح الناسور بإلحاح من الشريك أو العائلة، وأحيانًا يُشخَّص الناسور بشكل عرضي، على سبيل المثال في إطار تشخيص وعلاج أمراض أخرى.
العوامل الحاسمة في تحديد دواعي الإصلاح الجراحي للناسور هي وجود مستوى مقابل من المعاناة، والالتهابات المتكررة، وربما أيضًا اضطرابات التحكم (السلس) الموجودة. وإذا لم يكن هناك مستوى معاناة معتبر و/أو كان الناسور لا عرضيًا، فينبغي تحديد دواعي الجراحة بتحفظ.
متى يكون التوقيت المثالي لتصحيح الناسور؟
عند وجود مستوى مقابل من المعاناة، ينبغي إصلاح النواسير المستقيمية المهبلية بأسرع ما يمكن. غير أن حالة مناطق الأنسجة المصابة تلعب دورًا حاسمًا في اختيار توقيت العملية.
قبل البدء بالتدابير الجراحية، يجب أن تكون أي عمليات التهابية موجودة مثل التصلب (induration) أو الالتهاب (inflammation) قد هدأت إلى حد كبير. وإذا أصبح الناسور عرضيًا في سياق تكوّن خرّاج، فيُكتفى في البداية بشق الخرّاج ووسم الناسور بواسطة حلقة وعائية (vessel loop)، قبل أن يُسعى في خطوة لاحقة إلى إصلاح الناسور. ويمكن دعم هدوء التفاعلات الالتهابية عن طريق حمامات المقعدة المنتظمة، والدُّش (الإرواء)، وربما أيضًا التنضير (debridement)، وإعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الفم لمدة 10–14 يومًا، وحمية قليلة الألياف.
إذا كان الناسور ناجمًا سببيًا عن رضح عجاني (perineal trauma)، على سبيل المثال كمضاعفة للإصلاح الأولي لتمزق عجاني عالي الدرجة في إطار الولادة المهبلية، فينبغي الانتظار 10–12 أسبوعًا على الأقل بعد الحدث المُحرِّض.
متى يُستطب إنشاء فغرة وقائية مؤقتة؟
يُنصح بإنشاء فغرة وقائية في جميع أنواع النواسير المصحوبة بتغيرات التهابية وندبية موضعية واضحة، وعيوب نسيجية واسعة، وكذلك السلس الشرجي المستقيمي الذي يتطلب إعادة بناء معقدة للعضلة العاصرة (sphincter). ويشمل ما يُسمى "داء الناسور المعقد":
- وجود عدة فتحات ناسورية
- أشكال النواسير ذات المسار على شكل حدوة الحصان أو النواسير فوق العاصرة (suprasphincteric)
- الفتحات الناسورية الواسعة التي تستلزم عادةً تقنية إغلاق صعبة (مثل زرع العضلة النحيلة gracilis)
- تغيرات التهابية عجانية ومحيطة بالشرج واضحة
- نواسير داء كرون (Crohn)
- الناسور الإشعاعي (radiogenic)
- الإصابات التوليدية الشديدة مثل فقدان العجان
إذا كانت الفغرة الوقائية مطلوبة، فإن تقديم استشارة مفصلة للمريضة المعنية إلزامي، ليس فقط من قبل الجراح بل أيضًا من قبل معالج الفغرات (stoma therapist)، وكذلك إحالتها إلى مجموعات المساعدة الذاتية.
يجب ألا يُجرى إعادة وصل الفغرة الواقية (stoma) قبل مرور 3 أشهر على الأقل من الإصلاح الناجح للناسور.
حالة خاصة: الناسور المستقيمي المهبلي وداء كرون (M. Crohn)
إن النواسير التي تنشأ في سياق داء كرون لها إنذار سيئ للغاية مع معدل نكس يتجاوز 50 %. يجب تجنّب إصلاح النواسير أثناء النوبة الحادة — بصرف النظر عن موضع الجزء المعوي المُصاب. يجب تأجيل الإجراءات الجراحية إلى حين خمود النوبة، ووضع دواعي إنشاء فغرة واقية (stoma) بسخاء.
