داء النواسير الشرجية هو حالة تتميز بالألم وخروج إفراز قيحي من فتحة في منطقة الشرج والمستقيم (anorectal region). وللمرض مرحلتان: تكوّن الخُراج كمرحلة حادة، وتكوّن الناسور كمرحلة مزمنة [1, 2].
السبب الأكثر شيوعاً لنشوء النواسير الشرجية هو التهاب الغدد المستقيمية (proctodeal glands). ولهذا السبب يُطلق على هذا النوع من النواسير أيضاً اسم الناسور الشرجي الخبيئي الغدي (cryptoglandular anal fistula). وأما السبب الثاني الأكثر شيوعاً للنواسير الشرجية المستقيمية فهو أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة، ولا سيما داء كرون (Crohn's disease). وبشكل أقل شيوعاً، يمكن أن تحدث النواسير بعد الإجراءات الجراحية في الحوض الصغير أو في حالات الأورام الخبيثة. أما النواسير عند الأطفال الصغار فهي كيان مستقل وغالباً ما يكون لها سبب خِلقي [3, 4].
تحدث الخراجات والنواسير الشرجية بشكل رئيسي لدى البالغين الأصغر سناً الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عاماً [5]. ويُصاب الرجال بها أكثر من النساء. ويبلغ معدل حدوث هذا المرض في أوروبا 1-2 حالة لكل 10.000 نسمة سنوياً ويتفاوت بحسب مجتمع السكان [6].
يبدأ نشوء النواسير الشرجية الخبيئية الغدية في الغدد المستقيمية (proctodeal glands) في الحيز بين العضلتين العاصرتين (intersphincteric space) [7, 8]. ويكون عدد الغدد أكثر تركزاً خلفياً وأعلى لدى الرجال منه لدى النساء [9, 10]. تفتح قناة إفراز هذه الغدد في القناة الشرجية على مستوى الخط المسنن (linea dentata). يمكن للالتهابات القيحية في هذه الغدد أن تسبب نخوراً موضعية محاطة بنسيج حُبيبي (محفظة الخُراج). وبحسب ضراوة الجراثيم، ينتشر الخُراج في اتجاه المقاومة الأقل ويخترق الجلد. ويُبطَّن اتصال الخُراج بسطح الجسم بنسيج حُبيبي ويُطلق عليه اسم الناسور.
يُدرَك الطور الالتهابي الحاد، الذي لا يخرج فيه أي إفراز، على أنه خُراج شرجي (Analabszess)، في حين يُطلق على المسار المزمن المصحوب بإفراز قيحي مع وجود فتحة خارجية اسم الناسور الشرجي (Analfistel).
أما في الأمراض الالتهابية المزمنة، فتنشأ النواسير نتيجة التهابات عبر الجدارية (transmural) قد تشمل أيضاً النسيج حول الشرج وحول المستقيم ولا تحترم البنى التشريحية إلا بشكل جزئي [11]. وليس من النادر العثور على نواسير شرجية ذات مسار بيني عضلي عاصر (intersphinktär) مرتبطة أيضاً بالشقوق الشرجية (Analfissuren).
الفحوص الميكروبيولوجية غير ذات صلة بعلاج النواسير الشرجية، وهي تُظهر عادةً نبيتاً مختلطاً (Mischflora) [12، 13]. أما عوامل الخطر لتكوّن الخُراج وبالتالي الناسور الشرجي «المعتاد» (على النقيض من داء الأمعاء الالتهابي CED) فغير موصوفة في الأدبيات.
علاج الناسور الشرجي جراحيٌّ من حيث المبدأ.
التصريف بالخيط (Fadendrainage)
من الإجراءات الشائعة الاستخدام في جراحة النواسير الشرجية وضع تصريف بالخيط (Fadendrainage). ويُستخدم هنا خيط قوي مجدول وغير قابل للامتصاص مثل الحرير أو حلقة بلاستيكية («vessel loop») كمادة [14-17]. في ألمانيا، يُستخدم التصريف بالخيط بصفة أساسية لتهيئة قناة الناسور قبل المعالجة الثانوية النهائية.
يُميَّز بين ثلاثة إجراءات مختلفة:
- تعليم الناسور وتصريفه بواسطة خيط مربوط بشكل رخو في إطار تطهير الخُراج قبل الإجراءات الأخرى المخطط لها
- إنشاء قناة ناسورية مستقرة عبر خيط مُليِّف (fibrosierend) كتصريف طويل الأمد قبل الإجراءات العلاجية اللاحقة
- قطع العضلة العاصرة بشكل متحكَّم فيه بواسطة ما يُسمى الخيط القاطع
التصريف الرخو بالخيط (Lockere Fadendrainage)
الهدف من استخدام الخيوط كتصريف (المعروف بـ«loose seton») هو تصريف طويل الأمد لتجويف الخُراج للحيلولة دون انغلاق الفتحة الخارجية للناسور بشكل مبكر. ويُزال الخيط لاحقاً لإتاحة الشفاء التلقائي للناسور. يُجري بعض المؤلفين هذا الإجراء بالاشتراك مع استئصال أولي للناسور (Fistelexzision) أو بضع للعضلة العاصرة الداخلية (Internussphinkterotomie) [18-23]. تتفاوت نسبة الشفاء بين 33 و100%، وتحدث اضطرابات التحكم (Kontinenz) بتواتر يتراوح بين 0 و62%.
من غير المرجح أن يُمكن شفاء النواسير الشرجية الخفية الغُدّية (kryptoglandulär) شفاءً نهائياً بمجرد وضع خيط مؤقت وحده. وعادةً ما يلزم إجراء تدخل إضافي. في نواسير كرون (Crohn) المصحوبة بالتهاب موضعي، تنخفض نسبة نجاح الإجراءات الجراحية. غير أنه يمكن هنا استخدام التصريف بالخيط بعد شقّ الخُراج بنجاح كطريقة نهائية [24-26].
الخيط المُليِّف (Fibrosierender Faden)
يُستخدم الخيط المُليِّف (fibrosing thread) عادةً بشكل أولي أو ثانوي أثناء علاج الالتهاب الحاد أو المزمن. وبعد أن تهدأ العملية الالتهابية، يؤدي الخيط إلى تثبيت مسار الناسور (fistula tract) قبل اتخاذ أي إجراءات جراحية إضافية. تُستخدم الخيوط المُليِّفة في ألمانيا بشكل رئيسي في النواسير عبر المصرة (transsphincteric) أو فوق المصرة (suprasphincteric)، حيث يُسعى بعد شفاء الالتهاب الحاد إلى معالجة نهائية تحافظ على العضلة العاصرة. غير أنه من غير الواضح ما إذا كان تحضير الناسور بواسطة تصريف بالخيط (seton drainage) يؤثر إيجابًا في نجاح عملية الناسور النهائية. تشير بعض الدراسات إلى أن وضع تصريف بالخيط (seton drainage) قد يقلل من معدل الخراجات الناكسة [27].
وبشكل عام، يمكن ترك التصريف بالخيط (seton drainage) كتصريف طويل الأمد، ولا سيما لدى المرضى المصابين بأمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة الذين يكونون قليلي الأعراض أو يظهرون نشاطًا التهابيًا شديدًا.
الخيط القاطع (Cutting Seton)
يهدف إجراء "Cutting Seton" إلى القطع التدريجي لأجزاء المصرة المحيطة بمسار الناسور بعد تنظيف المنطقة الملتهبة. توجد مواد مختلفة يمكن استخدامها كـ "خيط". فمن ناحية، يمكن استخدام خيوط مرنة تقطع تدريجيًا. ومن ناحية أخرى، قد يكون من الضروري إعادة ضبط الخيط بشكل منتظم. ورغم أن هذه التقنية مُفضَّلة في المنطقة الأنجلو-أمريكية [28، 29]، إلا أنها تنطوي على خطر كبير لحدوث اضطرابات في التحكم (continence) بعد العملية (30)، لذا ينبغي استخدامها فقط في الحالات الاستثنائية المبرَّرة جيدًا. وعلى الرغم من معدل الشفاء المرتفع، ينبغي تقدير قرار اختيار هذه الطريقة بعناية.