الإدارة المحيطة بالجراحة - التصريف بالخيط (Fadendrainage) في الناسور الشرجي عالي عبر العضلة العاصرة

• النواسير المتوسطة عبر العضلة العاصرة (transsphincteric)
• النواسير العالية عبر العضلة العاصرة (transsphincteric)
• النواسير فوق العضلة العاصرة (suprasphincteric)
• الخراجات الحادة المصحوبة بناسور قائم لا يمكن شقه بشكل أولي

المسبِّبات للنواسير الشرجية ذات المنشأ الغُدّي الخبيئي (cryptoglandular)

تُعدُّ الفرضية الغُدّية الخبيئية (cryptoglandular) وفقًا لباركس (Parks) التفسير المقبول عمومًا لنشوء الخراجات والنواسير حول الشرجية. ووفقًا لها، ينشأ الخراج حول الشرجي في البداية عن انسداد إحدى الغدد المستقيمية (Proktodäaldrüse) أو قناتها الغُدّية مع حدوث عدوى لاحقة. ويمثِّل الناسور عندئذٍ قناة تصريف الخراج، التي تنشأ نتيجة الالتهاب المزمن والتغطية بالظهارة. ويقع الفتح الداخلي لجميع النواسير الشرجية الغُدّية الخبيئية –تبعًا لمصبِّ الغدة المستقيمية– في إحدى الخبايا الشرجية عند الخط المُسنَّن (Linea dentata)، في حين يقع الفتح الخارجي للناسور في الجلد حول الشرجي.

يستند تصنيف النواسير الشرجية الغُدّية الخبيئية إلى مسارها بالنسبة إلى جهاز العضلة العاصرة الشرجية. ويُميَّز بين

· الناسور الشرجي تحت الأدمة الشرجية/تحت الجلد (Subanodermal/subkutan)

· الناسور الشرجي بين العضلتين العاصرتين (intersphincteric)

· الناسور الشرجي عبر العضلة العاصرة (transsphincteric)

ملاحظة: في الناسور الشرجي عبر العضلة العاصرة يخترق مسار الناسور العضلة العاصرة الشرجية الخارجية (Sphincter ani externus) ويدخل إلى الحفرة الإسكية الشرجية (Fossa ischioanalis). وتبعًا لما إذا كانت العضلة العاصرة الشرجية الخارجية تُخترق بمسار الناسور في جزئها العلوي (القحفي) أو السفلي (الذيلي)، يُطلق على الناسور اسم ناسور شرجي «عالٍ» أو «منخفض» عبر العضلة العاصرة. والناسور العالي عبر العضلة العاصرة ليس مُعرَّفًا بوضوح. وعادةً ما يُطلق مصطلح الناسور الشرجي العالي عبر العضلة العاصرة عند تأثر أكثر من 30% من العضلة العاصرة الشرجية الخارجية، أي عندما يخترق الناسور العضلة في ثُلثَيها العلويين.

• عدم قابلية المريض للجراحة

تنويه: لا تشكِّل أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة موانع استطباب لهذه الطريقة الجراحية.

• تعتمد الفحوص التشخيصية اللازمة على المشكلة المُسبِّبة ومدى إلحاح الالتهاب الحاد. وفي العادة لا تكون هناك حاجة إلى طرق فحص نوعية. وفي حالات خاصة قد يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي (Endosonographie) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) مفيدًا.

ينبغي أن تشمل القصة المرضية الجوانب التالية: مدة الأعراض، وسير الحالة (حاد أم مزمن ناكس)، والمؤشرات الدالة على مرض التهاب الأمعاء (CED) (مثل الإسهال أو النزف حول الشرجي أو الألم البطني)، والعمليات الجراحية السابقة حتى وإن كانت قبل عقود، والولادات والإصابات الولادية المحتملة، وأي قصور سابق في التحكم بالإخراج (الاستمساك).

الأعراض

يتظاهر داء النواسير حول الشرجية عادةً بالألم والترطُّب حول الشرجي أو خروج الإفرازات.

الفحص الشرجي المستقيمي (Proktologische Untersuchung)

عند فحص المنطقة الشرجية بالعيان، تعطي مسافة الفتح الخارجي للناسور عن الخط الجلدي الشرجي (Linea anocutanea) مؤشرًا على مسار الناسور – فكلما أمكن إظهار الفتح الخارجي للناسور أبعد، ازداد احتمال وجود مسار ناسوري عالٍ.

يمكن في بعض الأحيان جسّ مسار الناسور على هيئة شريط ندبي. ويمكن إجراء تنظير الشرج (proctoscopy) لإظهار الفتحة الداخلية للناسور. ويسهّل الاسترشاد بقاعدة Goodsall البحث عن الفتحة الداخلية للناسور.

قاعدة Goodsall: إذا كانت الفتحة الخارجية للناسور الشرجي واقعة في المحيط حول الشرج الظهري، فإن مسار الناسور يسير عادةً على شكل قوس مع فتحة داخلية عند وضعية الساعة 6 في وضع الشق (SSL). أما النواسير الشرجية ذات الفتحة الخارجية في المحيط حول الشرج البطني فتسير عادةً بشكل مستقيم نحو الخط المسنن (Linea dentata).

التصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي (Endosonography)

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الشرج (endoanal sonography)، عند توفره، طريقة قليلة التوغل ومنخفضة التكلفة لتشخيص النواسير والخراجات حول الشرج، غير أنه يتطلب خبرة مناسبة في تفسير النتائج.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يُستطبّ فحص التصوير بالرنين المغناطيسي MRT (Magnetresonanztomographie) خاصةً في النواسير المعقدة، وفي داء الأمعاء الالتهابي (CED)، أو عند النكس.

التصوير المقطعي المحوسب

في حال عدم توفر التصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي والرنين المغناطيسي مع وجود اشتباه شديد بخراج، يمكن استخدام فحص التصوير المقطعي المحوسب CT (Computertomographie) لنفي أو إثبات وجود خراج فوق العضلة الرافعة (supralevator).

• إفراغ الأمعاء قبل العملية في مساء اليوم السابق للجراحة باستخدام حقنة شرجية (enema) أو تحميلة

عام:

• النزيف
• الخثار (Thrombosis)
• الانصمام (Embolism) إلخ.

خاص:

• إفراز مستمر
• شفاء متطاول
• عودة الخُراج
• عادةً ما تكون هناك حاجة إلى عمليات جراحية إضافية