لا يزال هناك غموض حول التسبب الدقيق والمسبّبات لهبوط المستقيم: هل هو فتق منزلق (sliding hernia)، أم انغلاف (intussusception)، أم مزيج من كلتا الآليتين؟ تُوجد التغيرات التشريحية-الوظيفية التالية بدرجات متفاوتة في هذه الحالة المرضية:
- جيب دوغلاس (Douglas) عميق بشكل غير طبيعي (3، 13، 19)
- تباعد (diastasis) في عضلات الرافعة (levator)
- ضعف وظيفي في المصرة الشرجية الداخلية والخارجية (3، 13)
- ضعف في عضلات قاع الحوض
- اعتلال عصبي فرجي (pudendal neuropathy) (13، 19)
- ميزوريكتوم (mesorectum) متحرك مع تثبيت خلفي وجانبي غير كافٍ للمستقيم (13، 19، 29)
- قولون سيني (sigmoid) مُطاول وزائد (13، 19، 29).
إن تحديد أي من هذه التغيرات يُهيّئ لهبوط المستقيم وأيها عواقب ثانوية يبقى في النهاية غير واضح، ويصعب توضيحه في إطار التشخيص.
تتمثل أهداف العلاج في إزالة الهبوط واستعادة سلوك التغوّط والتحكّم (continence). وتتوفر خيارات العلاج التالية (13، 19، 29):
- تثبيت المستقيم إلى العجز (sacrum)
- استئصال أو طيّ (plication) للأمعاء الزائدة.
ويُميَّز في ذلك بين الإجراءات عبر البطن (transabdominal) والإجراءات الموضعية.
1. الإجراءات عبر البطن (شقّ البطن Laparotomy، تنظير البطن Laparoscopy)
1.1 تثبيت المستقيم (Rectopexy)
يُعاد تثبيت المستقيم إلى اللفافة أمام العجزية (presacral fascia)، مما يزيل التعليق غير الكافي إلى العجز. ومن خلال شدّ المستقيم يحدث تخفيف للحمل على قاع الحوض، وهو ما يُفترض أن يُعزّز تجدّد عضلات قاع الحوض. وتُميَّز الأنواع التالية من التثبيت:
1.1.1 التثبيت بالخياطة (Suture Rectopexy)
في الإجراء الذي أجراه لأول مرة Sudeck (24)، يُحرَّر المستقيم حتى قاع الحوض ويُثبَّت إلى النتوء العجزي (Promontorium) بغرزات مفردة. ومن المفترض أن يُثبّت التليّف أمام العجزي الناتج عن التحرير التثبيتَ بشكل إضافي. وقد وُصفت معدلات نكس تصل إلى 10٪، بينما تتفاوت المعطيات المتعلقة بالاضطرابات الوظيفية بعد العملية تفاوتاً كبيراً (16).
1.1.2 التثبيت بمادة غريبة (Foreign Material)
يُفترض أن تؤدي المادة الغريبة إلى تثبيت أمام عجزي أوسع مساحةً للمستقيم المُحرَّر والمشدود. وبحسب موضع المادة يُميَّز بين: التثبيت الأمامي بالحلقة حسب Ripstein (22)، والتثبيت الجانبي حسب Orr-Loygue، والتثبيت الخلفي بالشبكة حسب Wells (26). ومن الأنواع الأخرى التثبيت البطني (ventral rectopexy)، حيث يُحرَّر المستقيم فقط في الحيّز المستقيمي المهبلي (Spatium rectovaginale) ويُثبَّت إلى النتوء العجزي عبر شبكة مثبّتة بطنياً على المستقيم، وذلك بافتراض أن تحرير المستقيم يؤدي إلى اضطرابات الإفراغ بعد العملية (18، 23) (6).
تبلغ معدلات النكس في الإجراءات المذكورة حتى 12 %، ويؤدي إجراء Wells إلى نزعة للإمساك لدى جميع المرضى تقريبًا. لا يؤثر نوع المادة الغريبة على معدلات النكس (5، 20، 28)، أما فيما يتعلق بمعدلات العدوى فإن Marlex يتفوق (12، 14). غير أن استخدام المواد الغريبة له مخاطره الخاصة: تكوّن النواسير والتضيقات والتآكلات (10). وتتيح الدراسات استنتاج أن مشكلات التحكم والإمساك يُرجَّح حلها بواسطة تثبيت المستقيم بالخياطة وحده (suture rectopexy) أكثر من حلها بواسطة تثبيت المستقيم باستخدام المواد الغريبة (8).
1.1.3 استئصال المستقيم مع تثبيته (Frykman-Goldberg)
يجمع الإجراء الذي وصفه Frykman (9) بين تثبيت المستقيم (rectopexy) واستئصال القولون السيني، وله الأهداف التالية:
- إزالة القولون السيني الزائد، الذي إما يمارس ضغطًا موجّهًا نحو الأسفل أو يمكن أن ينثني مقابل المستقيم فيؤدي بذلك إلى تأثير انسدادي
- تثبيت أكثر استقرارًا للمستقيم الممدود
- تكوّن تثبيت ندبي ليفي للمستقيم في منطقة مفاغرة القولون النازل بالمستقيم (descending rectostomy)
- تحسّن الإمساك الموجود مسبقًا
يتميز الإجراء المُركّب بانخفاض خطر النكس، ويكون تحسّن التحكم مماثلًا لتحسّنه في التثبيت دون استئصال، إلا أن خطر النزعة للإمساك بعد العملية يكون أقل بوضوح ويعتمد ظاهريًا على الاستئصال (15).
الجوانب التقنية الجراحية للإجراءات البطنية
لا يؤثر مسار الوصول – المفتوح أو بالتنظير – على معدل النكس والنتائج الوظيفية (4، 12). وتتمثل مزايا إجراء MIC في قلة الألم بعد العملية، وسرعة التعافي، وقصر مدة الإقامة في المستشفى.
عند تحرير المستقيم، يبدو أن القطع غير الكامل للتعليق الجانبي يزيد من معدل النكس، لكن من ناحية أخرى تكون النتائج الوظيفية أفضل (16، 18، 23).
2. الإجراءات الموضعية (العجانية، عبر الشرج)
كانت ميزة الإجراءات الموضعية في الأصل تجنّب فتح البطن، وهو ما أصبح نسبيًا في ضوء تقنيات MIC المتاحة اليوم. وفي حين أصبحت إجراءات تطويق الشرج بمادة غريبة أو عضلة مُدخَلة تحت الجلد الآن مهجورة بسبب معدلات المضاعفات والنكس الكبيرة، فإن التدابير الموضعية التالية تؤخذ في الاعتبار لدى المرضى الذين لديهم موانع للإجراءات الغازية (21):
2.1 الإجراء وفق Rehn-Delorme
في الإجراء الذي وصفه Rehn (7) وعدّله Delorme، يُفصَل الغشاء المخاطي (mucosa) عبر الشرج عن العضلة العاصرة والطبقة العضلية الخاصة (muscularis propria)، وتُطوى الأخيرة في منطقة المستقيم المتدلّي، مما يؤدي إلى تقصير أنبوب الطبقة العضلية (muscularis tube). وبعد استئصال الغشاء المخاطي الفائض الآن، يُعاد تقريبه. يمكن إجراء العملية تحت التسكين والتخدير (analgosedation)، لكنها غير مناسبة في حالة التدلي الشديد. وتثبت الدراسات تحسّن التحكم، لكنها تثبت أيضًا معدل نكس مرتفعًا نسبيًا.
2.2 استئصال المستقيم والسيني عبر العجان (Altemeier)
في إجراء Altemeier (1)، يُجرى استئصال المستقيم عبر الشرج مع أجزاء من القولون السيني، يتبعه استعادة الاستمرارية على مستوى الـ Linea dentata بشكل مماثل لإنشاء colon pouch (30). ويمكن الجمع بينه وبين رأب العضلة الرافعة (levatoroplasty) (27). وبينما يكون معدل النكس أقل مقارنةً بإجراء Rehn-Delorme، فإن النتائج الوظيفية فيما يتعلق بالسلس وتسرب البراز أقل مواتاة.
اختيار الإجراء
نظرًا لعدم تجانس البيانات المتاحة، لا يمكن حاليًا تقديم توصيات مبنية على الأدلة فيما يتعلق باختيار الإجراء لعلاج هبوط المستقيم (2). لا توجد طريقة متفوقة بوضوح لعلاج هبوط المستقيم، بل إن لكل إجراء جراحي مزاياه وعيوبه الخاصة:
- تتميز الإجراءات عبر البطن بمعدل نكس أقل
- إن كفاءة تثبيت المستقيم بالخياطة وحده مماثلة لإجراءات التثبيت التي تُستخدم فيها مواد غريبة
- يحمل استخدام المواد الغريبة مخاطره الخاصة
- يبدو أن استئصال المستقيم مع تثبيته مفيد في حالة الإمساك المسبق، وخاصةً في حالة القولون السيني المطول (Sigma elongatum)
- ليس للنهج بالمنظار (laparoscopic) أي عيوب؛ ومن مزاياه انخفاض الألم بعد العملية والتعافي الأسرع
- في التقنيات الموضعية يكون العبء الجراحي أقل، إلا أن النتائج الوظيفية تكون أسوأ
وبالتالي فإن العوامل الحاسمة لاختيار الإجراء هي قدرة المريض على التحمل، وحجم الهبوط، بالإضافة إلى المعطيات التاريخية المرضية المتعلقة بالاضطرابات الوظيفية.
النهج البطني غير ممكن (مريض عالي الخطورة متعدد الأمراض)
> الهبوط الصغير: Rehn-Delorme
> الهبوط الكبير: Altemeier
> في حالة السلس: رأب العضلة الرافعة (levatoroplasty) إضافيًا
النهج البطني ممكن: تثبيت المستقيم (Rectopexy)، ويُفضّل بالمنظار
> تثبيت المستقيم بالخياطة
> تثبيت المستقيم بالشبكة
> في حالة السلس المسبق: عدم الاستئصال
> في حالة الإمساك المسبق مع قولون سيني زائد: الاستئصال