الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المخاطية عبر الشرج بطريقة رين-ديلورم (Rehn-Delorme)

• هبوط المستقيم الخارجي كامل السماكة (الدرجة III) لدى المرضى الذين يُراد تجنب إجراء جراحي بطني لديهم (المريض عالي الخطورة).
• هبوط المستقيم الداخلي (الانغلاف Intussuszeption) في إطار متلازمة التغوّط الانسدادي (ODS) مع استطباب دقيق للغاية يقرره طبيب متمرّس في أمراض القولون والمستقيم.

• مانع استطباب نسبي في حال الهبوط الكبير
• عدم القابلية العامة للجراحة
• غياب المعاناة الملحّة من الأعراض

القصة المرضية
هل يحدث التدلي (Prolaps) فقط أثناء التغوط وعند الجهد البدني أم أنه دائم؟
كثيراً ما يُبلَّغ عن نزيف حول الشرج، مثلاً بسبب قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex) (سليمة، شائعة في تدلي المستقيم، وتقع دائماً في الجهة الأمامية).
هل يوجد إمساك أم إسهال، وربما بالتناوب؟
من الشكاوى الأخرى الإحساس بعدم اكتمال التفريغ (= زيارات متكررة للمرحاض مع محاولات دفع شديدة وغير مثمرة) والزحير (Tenesmen) وخروج المخاط.
يوجد دائماً تقريباً سلس برازي مع تأثيرات اجتماعية: مثلاً يجب أن يكون المرحاض قريباً دائماً، وفترة صيام قبل مغادرة المنزل.
وعند النساء كثيراً ما يوجد هبوط متزامن في قاع الحوض مع سلس بولي.

الفحص البروكتولوجي الأساسي مع الفحص بالنظر (Inspektion)،
والجس (Palpation) وتنظير المستقيم والشرج (Proktorektoskopie)

• الفحص بالنظر/اختبار الدفع: مهما كان تدلي المستقيم المتقدم لافتاً للنظر، إلا أنه يمكن إغفاله بسهولة إذا حدث فقط أثناء التغوط وتجنّب المريض الدفع القوي أثناء الفحص بسبب الحرج، أو – وهو ما ليس نادراً – خلط الدفع بالقبض. وكثيراً ما يظهر التدلي فقط بعد عدة محاولات دفع. وعند الحاجة يُجرى الفحص في وضع القرفصاء أو على كرسي المرحاض. ومن العلامات النموذجية لتدلي المستقيم الكامل وجود ثنيات مخاطية دائرية.

• الفحص الرقمي عبر المستقيم: يتيح الانقباض أو الاسترخاء الفعّال تقييماً تقريبياً لجهاز العضلة العاصرة. وأثناء الدفع قد يمكن جسّ انغلاف (Intussuszeption) أو قيلة مستقيمية (Rektozele). وقد يشير تصلّب مناطق من المخاطية إلى قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex).

• تنظير المستقيم (Proktoskopie): كثيراً ما يمكن التعرف على الانغلاف (لكن ليس دائماً) من خلال بروز الجدار البطني للمستقيم عبر القناة الشرجية عند سحب المنظار حتى الطرف الخارجي للقناة الشرجية والطلب من المريض الدفع.

• تنظير المستقيم (Rektoskopie): قد يُظهر قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex) (تقع دائماً في الجهة الأمامية).
  وكثيراً ما يصاحب تدلي المستقيم التهاب مستقيم بعيد يبدأ عند الوصل الشرجي المستقيمي وينتهي فجأة عند 10-12 سم من الشرج.

التشخيص الوظيفي

يمكن لتصوير التغوط (Defäkografie) أن يؤكد وجود التدلي، وعند وضوح التشخيص يمكن الاستغناء عن إجرائه.

• تصوير التغوط التقليدي (Conventional Defecography)
  بالإضافة إلى الهبوط المستقيمي، يمكن تقييم تغيرات مثل القيلة المستقيمية (Rectocele) والانغلاف (Intussusception) والقيلة السينية (Sigmoidocele) عن طريق تصوير التغوط التقليدي. وبما أن تصوير التغوط يتيح التمييز التشخيصي بين التغيرات الوظيفية والمورفولوجية في قاع الحوض بما في ذلك المنطقة المستقيمية السينية (Rectosigmoid) – وعند إعطاء وسيط التباين عن طريق الفم أيضاً القيلات المعوية (Enteroceles) – فإنه يُعد فحصاً ذا قيمة تشخيصية عالية، لا سيما في حالة قصور قاع الحوض الذي يكون فيه العرض الرئيسي «اضطراب الإفراغ».
  ونظراً للمسببات متعددة العوامل لقصور قاع الحوض التي تشمل عادةً عدة حجرات (Compartments) وغالباً ما تترافق مع اضطرابات مركبة، فإن التصوير الديناميكي لجميع أعضاء الحوض يُعد أمراً حاسماً.
  أما التغيرات في الحجرة الوسطى «النسائية» والحجرة الأمامية «البولية» من قاع الحوض فلا يمكن تصويرها. وقد كان ذلك ممكناً في الماضي بشكل غير مباشر فقط من خلال إضافة تباين للأعضاء التي يمكن الوصول إليها باستخدام تصوير المهبل والمثانة والمستقيم (Colpocystorectography)، حيث لا ينبغي إهمال
  التعرض للإشعاع والعبء النفسي الناجم عن الفحص نفسه.

• التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي لقاع الحوض
  يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي لقاع الحوض، مقارنةً بتصوير التغوط التقليدي، إمكانية ضمان عرض كامل لقاع الحوض وأعضائه، إذ يمكن من خلال جلسة فحص واحدة عرض الحجرة الأمامية والوسطى والخلفية بالإضافة إلى القيلات المعوية (Enteroceles) دون التعرض للإشعاع. ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي لقاع الحوض
  أن يعرض في الوقت نفسه الموضع التشريحي لجميع أعضاء الحوض خلال مراحل التنفس والدفع والانقباض، سواءً في صور مفردة أو في تسلسلات فيديو ذات قيمة تشخيصية عالية.
  وبشكل عام، يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي لقاع الحوض (كتصوير تغوط بالرنين المغناطيسي MR-Defäkografie) لدى المرضى الذين هم عادةً من الإناث ميزةً مقارنةً بتصوير التغوط التقليدي، وهي التصوير الديناميكي لجميع الحجرات أو الأجهزة العضوية مع تحسّن في راحة المريض.
  وتكمن المزايا الرئيسية في غياب التعرض للإشعاع. ولا يؤدي إجراء الفحص في وضعية الجلوس أو الاستلقاء إلى نتائج مختلفة. غير أن الأهمية المورفولوجية الصورية لفحص الرنين المغناطيسي الديناميكي لم تُوضَّح بشكل كامل حتى الآن، نظراً لتداخل النتائج الطبيعية والمرضية.

• في حال الاشتباه بوجود خلل في العضلة العاصرة، يكون التصوير بالأمواج فوق الصوتية الباطنية (Endosonography) مفيداً.

• أما الفحوص الوظيفية الإضافية مثل تخطيط كهربية العضل (Electromyography) وقياس سرعة التوصيل العصبي فتُخصَّص للحالات الاستثنائية.

تنظير القولون (Colonoscopy)
معيار قبل الجراحة لفحص التضاريس القولونية المستقيمية ولاستبعاد أمراض أخرى.

• كتحضير للأمعاء يكفي إجراء حقنة شرجية بسيطة في مساء اليوم السابق للعملية وكذلك في صباح يوم العملية.

• الغسل المعوي المتدرّج (Orthograde) اختياري

في غرفة العمليات:

• مضاد حيوي محيط بالعملية كجرعة وحيدة (Single-Shot) بمقدار 1.5-3.0 غ أمبيسيلين/سولباكتام وريديًا.
• قسطرة بولية دائمة

المخاطر العامة

• نزيف
• نزيف ثانوي
• الحاجة إلى عمليات نقل الدم مع ما يصاحبها من مخاطر النقل
• الانصمام الخثاري
• إنتان الجرح
• خُرّاج
• إصابة الأعضاء/البُنى المجاورة (الأعضاء التناسلية الداخلية لدى المرأة، المثانة البولية)

المخاطر الخاصة

• تكوّن الخُرّاج
• تغيّر عادات التبرّز
• الهبوط الناكس
• سلس برازي مستمر أو سلس متبقٍّ
• تضيّق مستقيمي فوق الشرج